woensdag 1 april 2015

Morele nood

Dit is het vierde artikel naar aanleiding van de intensive course nursing ethics te Leuven op 2 - 5 december 2014.  Een algemeen overzicht van de cursus vindt u via deze link.  Een uitgebreide samenvatting van de cursus vindt u via deze link


Het begrip morele nood (moral distress) werd voor het eerst gedefinieerd door Andrew Jameton in 1984. Morele nood ontstaat volgens hem als iemand moet handelen tegen zijn eigen waarden, daarin gedwongen door institutionele regels.  Het gaat om een psychisch onevenwicht en een toestand van negatieve gevoelens die ervaren wordt als een persoon morele beslissingen neemt, maar het gedrag dat bij deze beslissingen hoort, niet vertoont.  Er wordt door latere auteurs een onderscheid gemaakt tussen initiële en reactieve morele nood.  Initiële morele nood is dat wat initieel met het betrokken personeelslid gebeurt wanneer het met moreel problematische situaties te maken heeft.  Reactieve morele nood is dat wat er psychisch, emotioneel en fysiek met de persoon gebeurt op de lange termijn, als gevolg van de initiële morele nood. 

Er bestaat een meetinstrument om morele nood te kwantificeren: de moral distress scale (MDS).

Morele nood is het gevolg van interne en externe dwang.  Externe dwang ontstaat door institutionele beperkingen, machtsasymmetrie   tussen dokters en verpleegkundigen, organisatieregels enz.  Interne dwang is het gevolg van socialisatieprocessen (de verpleging is gesocialiseerd om bevelen uit te voeren), de angst om zijn job te verliezen, twijfel aan zichzelf, gebrek aan moed enz.

De gevolgen van morele nood zijn vaak negatief: men voelt zich aangetast in zijn eigen morele integriteit, er is sprake van een verminderd emotioneel, psychisch en fysisch welzijn, het kan leiden tot burn-out, sommige personeelsleden verlaten het beroep, en vaak zal men ook vaststellen dat het personeel emotioneel afstand neemt van de zorgvragers, zodat er sprake is van minder goede zorg.  Maar er zijn ook positieve gevolgen:  stress kan mensen ook helpen te groeien, het kan ertoe leiden dat men onrechtvaardige situaties in vraag leert stellen, enz.

Morele nood heeft ook een aantal normatieve componenten: het persoonlijk geweten (de intellectuele capaciteit om goed en kwaad te onderscheiden), het morele oordeel (de capaciteit om een situatie te beoordelen op basis van een particuliere set van waarden en normen) en de professionele rolopvatting (hoe hoor ik me als goede verpleegster, dokter, ... te gedragen).  Morele nood is in dit verband het gevolg van de dreiging de morele integriteit te verliezen.  De verplichtingen eigen aan de rolopvatting kunnen in strijd zijn met de eigen morele opvattingen of het persoonlijke geweten.   Uiteraard moet men altijd compromissen maken: dit vergt steeds een evenwichtsoefening tussen beide polen, men moet vaak taken verrichten die men ethisch twijfelachtig vindt, en daarbij moet men voor zichzelf kunnen uitmaken wanneer men de status quo in vraag dient te stellen.  De verpleging staat in voortdurend contact met de patiënten, waardoor men de ethische vragen niet zonder meer kan ontlopen.

We hebben echter te maken met een conjunctuur waarin er sprake is van verminderende middelen en een toenemende ongelijkheid in de zorg.  Dit vergroot het risico op morele nood.

Men kan dit op twee manieren benaderen.  Enerzijds kan men ervan uitgaan dat voor de verpleging de ruimte om op te treden als verantwoordelijke actor sowieso beperkt is.  Anderzijds kan men stellen dat de verpleging heel wat kan bereiken door de haar eigen mix van kennis; kunde en attitude.  Daarbij kan men vaststellen dat niet iedereen vindt dat hij in de onmogelijkheid is om te reageren: sommigen blijken dit wel met het nodige succes te doen.

In een samenwerking tussen verschillende professies heeft ieder zijn eigen verantwoordelijkheid.  De medische verantwoordelijkheid die bij de arts ligt is niet dezelfde als de verpleegkundige verantwoordelijkheid.  Wie ook de verantwoordelijkheden van de andere partijen op zijn eigen schouder wil leggen, loopt het risico op stress.  Maar anderzijds moet men ook ruimte laten aan de andere partijen om de eigen verantwoordelijkheden op te nemen.  Bij gebrek daaraan is er ook sprake van toenemende stress.

Maar men mag ook morele nood ook niet zien als een individueel probleem, omdat dit leidt tot een pathologisering van het individu.  Daarbij verplaatst men de blik van een breed systemische kijk naar een kijk op het individu dat onvoldoende is aangepast.   Dit kan de onethische aspecten van de organisatie verbergen en twijfelachtige praktijken in stand houden.  Men moet morele nood bijgevolg politiseren door het te hanteren als een kritisch concept dat aandacht vraagt voor de onzichtbare morele ervaringen van de betrokkenen.  Men moet de socio-politieke context van de gezondheidszorg op de voorgrond plaatsen en van gezondheidsorganisaties veilige plekken maken, waar mensen kunnen zorgen voor anderen zonder daarbij morele nood te ervaren. 

Zorg moet ingebed kunnen worden  in een morele gemeenschap die een referentiepunt geeft om goed en kwaad te onderscheiden: als verkeerde gedragingen algemeen worden, dan verliest men zijn gevoel van verantwoordelijkheid om daar tegen in te gaan.


Referentie

  • McCarty Joan & Gastmans Chris, Moral distress: a review of the argument-based nursing ethics literature, in Nursing ethics,  februari 2015,  vol. 22,  no. 1, p. 131-152

Geen opmerkingen:

Een reactie posten