zaterdag 14 maart 2015

Verpleegkundige ethiek

Dit is het tweede artikel naar aanleiding van de intensive course nursing ethics te Leuven op 2 - 5 december 2014.  Een algemeen overzicht van de cursus vindt u via deze link.  Een uitgebreide samenvatting van de cursus vindt u via deze link

Chris Gastmans stelt dat verpleegkundige ethiek min of meer kan begrepen worden als een reactie op de principlistische ethiek in de gezondheidszorg.  Deze maakte opgang in de jaren 80 van de vorige eeuw.  Daarbij gaat het om een spanning tussen 4 principes: autonomie, weldoen, niet-schaden en rechtvaardigheid.  Dit zijn abstracte principes die losstaan van de persoon waarmee men te maken heeft.   Ik meen dat we ook hier een uiting zien van de paradox van de moderniteit:  het principlisme vertrekt van de autonomie van het individu, maar tegelijk denkt het vanuit abstracte principes die het individuele overstijgen en in zekere zin zelfs ontkennen: het principlisme denkt acontextueel, de particuliere context wordt niet in rekening gebracht.  

Het probleem is dat de autonomiegedachte, niet "werkt" als men te maken heeft met personen met een beperkte autonomie zoals in de ouderenzorg, de psychiatrie, de chronische zorg enz.   Bovendien is principlisme vooral toepasbaar op individuele daden, niet op problemen in een bredere context.  Dat is bv.  een probleem in de chronische zorg, waar men niet te maken heeft met individuele handelingen, maar met het omgaan met de ganse context van de patiënt.  Bovendien is principlistische ethiek meer gericht op de grote vragen over leven en dood, terwijl verpleegkundige zorg vooral bezig is met dagelijkse handelingen zoals mensen wassen en voeden, die evenzeer ethische handelingen zijn.  Principlistische ethiek is daardoor ook meer klinisch gericht, het institutionele en maatschappelijke perspectief wordt er niet bij betrokken.  Verpleegkundige en zorgethiek verdisconteren dit uitdrukkelijk wel.

Verpleegkundige ethiek berust op drie pijlers:  de beleefde ervaring, het dialogisch interpretatieve aspect en  respect voor de menselijke persoon als normatieve standaard.  De beleefde ervaring betekent dat ethiek gaat over menselijke wezens, het is dus een benadering vanuit inductie, vanuit concrete casuïstiek, terwijl de principlistische benadering vertrekt vanuit abstracte principes.  Vandaar dat verpleegkundige ethiek vanuit zichzelf emancipatorisch is: ze laat de stem van concrete mensen horen." 

Dit gebeurt in een dialogisch proces, bijgevolg is het noodzakelijkerwijs interpretatief.  Het standpunt en de bedoelingen van de ander zijn nooit volkomen helder voor ons.  Daarom is attentiviteit, zoals Joan Tronto het omschrijft essentieel:  men moet trachten met een open geest te begrijpen wat zich in de patiënt afspeelt, door zich op de ander te focussen in al zijn dimensies.  Maar dit gebeurt nooit op een neutrale manier.  Daarom moet men een normatieve standaard hanteren om te bepalen welke zorg goede zorg is.  Daarbij is de vraag welke antropologie er achter de zorg staat: deze is bepalend voor de vraag of zorg, goede zorg is.  Een antropologie die louter mechanistisch of utilitair is, wordt bijvoorbeeld door Chris Gastmans afgewezen, maar ook een antropologie die uitsluitend op de autonomie van de patiënt focust, omdat deze de mens uit zijn relationele context haalt.

Maar onze samenleving is gekenmerkt door "strijdigheid":  er is geen universeel standpunt meer vanwaaruit men kan komen tot een algemene consensus, geen ultieme rechter die een onbetwistbaar oordeel kan vellen.  Bijgevolg zal een interpreterende dialoog regelmatig tot discussies aanleiding geven.  Een van de meest voor de hand liggende meningsverschillen in de zorg is ongetwijfeld deze over de zin van het leiden.  Subtiele verschillen kunnen daarbij tot grote verschillen in conclusies leiden.  De verhouding tussen autonomie en verbondenheid is daar een mooi voorbeeld van.  In een moderne context kan men de mens niet als niet autonoom beschouwen.  Hoe dan ook is het moderne denken op individualiteit gebaseerd.  Maar anderzijds is het inderdaad onzinnig om de mens als niet verbonden met anderen te zien.  Eerder subtiele verschillen in de verhouding tussen beide kunnen dan bijvoorbeeld grote verschillen geven in de visie over de zin van het lijden. 

De Leuvense personalistische visie is een van de belangrijkste peilers in het denken van Chris Gastmans.   Daarin wordt de menselijke persoon gezien wordt in zes dimensies: lichaam, psyche, het relationele, het sociale, het morele en het spirituele.  Een goede houding tegenover de medemens moet de menselijke persoon in al deze dimensies bevorderen.  (Dit kwam reeds aan bod in deze blog bij de bespreking van het boek: "Zorg aan zet".)

Een van de grote inspiratiebronnen van Chris Gastmans is Emanuel Levinas.  Chris Gastmans stelt uitdrukkelijk dat zijn ethiek een deugdenethiek is: zorg is een deugd, ze vertrekt vanuit kennis, maar ze is ook affectief omdat de zorgende mens affectief geraakt moet worden door zijn medemens.  Tot slot is zorgen ook een wilsdaad omdat de zorgende mens gemotiveerd moet zijn om zorg te verlenen. 

Maar ook het denken van  Joan Tronto wordt door Chris Gastmans als een van de belangrijke bronnen van de verpleegkundige ethiek gezien.  Net als Tronto gaat ook Gastmans uit van een ontologische visie op de mens als kwetsbaar wezen.  Maar hij hanteert wel een smallere visie op zorg dan Joan Tronto: Zorg verlenen wordt gezien als een antwoord op de kwetsbaarheid van een menselijk wezen met het doel zijn of haar waardigheid zoveel mogelijk te behouden.  De definitie van zorg van Joan Tronto is veel ruimer, daarover schreef ik reeds in de bespreking van "Moral Boudaries".

Waardigheid is daarmee wellicht een ander belangrijk sleutelbegrip in het denken van Gastmans:  er loopt een constante lijn van kwetsbaarheid, via zorg, naar waardigheid.  Deze lijn loopt ook via de kernaspecten van de zorg zoals die door Joan Tronto zijn gedefinieerd:  attentiviteit, verantwoordelijkheid en competentie, die worden beantwoord door responsiviteit. 

Gastmans ziet zorg ook in de context van een politieke theorie: het gaat bij hem over de status van het verzorgen in de samenleving omdat deze de manier beïnvloedt waarop verpleging zorg kan bieden.  Maar Joan Tronto gaat daarin wel veel verder.  Bij haar is het te doen om fundamentele rechtvaardigheid in de verhoudingen tussen de mensen, vanuit het perspectief van gendergelijkheid en raciale, socio-economische gelijkheid.  Chris Gastmans denkt toch meer in het kader van een professionele ethiek dan Joan Tronto.

Verder ziet Chris Gastmans zorgethiek uitdrukkelijk ook als een deugdenethiek.  Daar zal Tronto het mij dunkt niet mee eens zijn.   Een deugdenethiek is in essentie een asymmetrische aangelegenheid.   De ethische actor in de zorgethiek betrekt de gedachte van sociale rechtvaardigheid niet op zichzelf.  Hij doet goed, zonder daarvoor iets in de plaats te verwachten.  Voor Joan Tronto is dat een schrikbeeld: het houdt het risico op bestendiging  in van de onderdrukking van de vrouwen die men in de samenleving als de "natuurlijke" verzorgers ziet.

Geen opmerkingen:

Een reactie posten