zaterdag 1 november 2014

Guy Widdershoven: Ethiek in de kliniek


Referentie

  • Widdershoven Guy, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Meppel, Boom, 2007, 176 p.

Bijkomende referentie

  • Berlin Isaiah, 'Two concepts of liberty', In Isaiah Berlin (1969) Four Essays on Liberty, Oxford, Oxford University Press, 1969 - 213 pagina's
Een uitgebreide samenvatting van het werk van Guy Widdershoven vind je hier.

Bespreking

 

Tot in de jaren 60 van de vorige eeuw was het het denken in de geneeskunde in hoge mate paternalistisch. De medische ethiek was een deugdenethiek, geënt op de figuur van de arts. Deze zorgde voor zijn patiënt vanuit de principes van Hippocrates: weldoen en niet-schaden. 

Vanaf de jaren 60 kwam dit paternalisme op de helling te staan en ging men de patiënt zien als een autonoom persoon, die dus in staat is zelf beslissingen te nemen over zijn lot. De patiënt hield dus op louter een object van zorg te zijn: hij werd een subject dat over zijn eigen lot mag beslissen. 

Maar hij betaalt daar wel een prijs voor: de autonomie die hij verkrijgt, wordt vertaald in wat I. Berlin, negatieve vrijheid noemt. Deze beperkt zich tot het zich afschermen van inmenging door anderen. De verkregen autonomie heeft daardoor twee kanten: De patiënt krijgt het recht om over zijn eigen lot te beslissen, hij wordt niet meer als een onmondig object beschouwd, wat zeker een goede zaak is. Maar tegelijk ontstaat er een zekere afstandelijkheid, een professionele distantie, die de patiënt ook een stuk eenzaam achterlaat. Dat is geen probleem voor de mondige zelfbewuste patiënt, die zich met een geneesbare ziekte naar de arts wendt, met de vraag genezen te worden. Op dat moment ontstaat er tussen de patiënt en de arts een contractuele verhouding, waarbij de ene de kennis en vaardigheden van de andere inhuurt, met het oog op een genezing. Het is dit type patiënt dat door onze samenleving wordt hooggehouden: de patiënt-klant die een arts als adviseur-technicus inhuurt. Het is niet toevallig dat dit model perfect past in het vrijemarktdenken. Omdat het om een contractuele relatie gaat, wordt deze omkaderd door een denken in functie van rechten en plichten, en denken dat louter bestaat uit het afwegen van principes. Vandaar dat men spreekt over de principebenadering.

Maar dit gaat maar op voor een bepaald deel van de patiënten. We stellen in onze samenleving een stijging vast van chronische aandoeningen, voor een deel omdat mensen ouder worden, voor een ander deel omdat aandoeningen die in het verleden op relatief korte termijn dodelijk waren nu niet meer tot de dood leiden, maar chronisch worden. De verhouding van deze patiënten tot hun arts is fundamenteel anders: bij deze patiënten draait ziek zijn rond een verandering van hun identiteit. De mondige burger wordt doorheen het ziekteproces een kwetsbare mens. Het concept van negatieve vrijheid werkt dan vaak niet meer: de patiënt heeft nood aan een coach die hem door een moeilijke levensfase helpt heen komen, meer dan aan een technicus die even snel een defect in zijn lichaam repareert. 

Vanuit deze behoefte zijn een aantal alternatieve benaderingen in de gezondheidszorg ontstaan, die alle werken vanuit het concept van positieve vrijheid. Daarbij gaat het niet meer om de mens te vrijwaren van inmenging in de private levenssfeer (vrij zijn van). Het gaat erom hem te begeleiden en samen met de arts te zoeken naar een nieuwe zinvolle invulling van zijn leven (vrij zijn tot). Dit vrijheidsconcept is moeilijk verenigbaar met het denken binnen een vrijemarkteconomie. In de vrije markt wordt een vrijheid gezien als keuzevrijheid en niet-inmenging in de persoonlijke levenssfeer. 

In het boek van Widdershoven worden vijf alternatieve benaderingen besproken.

De fenomenologische benadering gaat ervan uit dat de mens zijn leven niet in de eerste plaats vorm geeft vanuit reflectie, maar vanuit prereflexieve patronen. Die patronen worden verworven in de sociale en materiële wereld. Maar ook al zijn ze niet reflexief, toch zijn ze constitutief voor de persoon. Een persoon leidt in deze visie een eigen leven als hij zich in zijn handelen kan identificeren met zijn eigen levensgeschiedenis. Autonomie veronderstelt dus afhankelijkheid van verworven levenspatronen. Deze komen niet tot stand door middel van een individuele keuze, maar in interactie met andere personen. Als men autonomie ziet als negatieve vrijheid zal de hulpverlener altijd terughoudendheid aan de dag moeten leggen, maar in de fenomenologische benadering ziet men dit dus anders: de hulpverlener dient de cliënt actief te ondersteunen in zijn mogelijkheden om zelf invulling aan zijn leven te geven. Op die manier vergroot de cliënt zijn eigen autonomie. Autonomie staat namelijk voor deze benadering niet tegenover afhankelijkheid, maar krijgt juist gestalte in relaties.

In de narratieve benadering is een persoon autonoom als hij in staat is zijn eigen leven tot een zinvol verhaal te integreren en dat verhaal aan anderen te vertellen. Identiteit is het verhaal dat hij over zichzelf vertelt. Deze verhalen hebben een ethisch karakter, omdat ze ons leren wat we moeten doen en laten. Ze gaan niet alleen uit van rationele overwegingen, maar vooral ook van emoties en gevoelens. Dit leidt ook tot spanningen in de zorgverlening: de wereld van de geneeskunde is gericht op beheersing, bureaucratische rationaliteit, veralgemening, kwantificering, voorspelling en efficiëntie. De leefwereld is daarentegen gericht op betekenis, steun en solidariteit. Men heeft dus te maken met een objectivering van de wereld in de geneeskunde, versus een narratieve verwerking in de leefwereld. Zoals reeds werd opgemerkt bij de fenomenologische benadering, is voor chronisch zieken het zoeken naar een nieuwe identiteit als chronisch zieke meer aan de orde dan de zuivere medische aspecten van de ziekte. De narratieve benadering wil daar aandacht aan schenken. Het verhaal van de ziekte vertellen is in deze benadering een zoektocht naar een leven waarin men, met de ziekte kan leren omgaan.

Dit komt ook tot uiting bij het nemen van beslissingen rond het levenseinde. De Hippocratische traditie ziet de dood als een natuurlijk proces dat men met zo weinig mogelijk hinder moet doorkomen: men moet de pijn beperken en zich liefst ook niet bewust zijn van zijn sterven. In de principebenadering streeft men, vanuit het autonomie-ideaal, naar een zelfgekozen dood. In de narratieve benadering, zal men eerder streven naar een sterven in een zorgzame omgeving die past in het eigen levensverhaal. Er moet een verhaalstructuur ontwikkeld worden die mensen helpt om te gaan met eindigheid en lijden. Maar leven in een verhaal betekent ook inzien dat het leven niet zonder meer een eenheid is: verhalen spreken elkaar ook tegen. Daarom moeten we leren om de ambiguïteit van het bestaan serieus te nemen.

De hermeneutische benadering vertrekt vanuit de praktische ervaring om deze te helpen expliciteren en systematiseren. De hulpverlener moet de cliënt helpen te verduidelijken wat voor hem werkelijk op het spel staat: wat vindt hij vanzelfsprekend of moeilijk, waar is het hem eigenlijk om te doen?

Elk ethisch handelen vertrekt van een perspectief op het goede. Daarom is elk ethisch oordeel gebaseerd op een vooroordeel: een impliciete gerichtheid waaruit blijkt wat de persoon raakt of beweegt. Het gaat dus om een voorbewuste ervaring die we moeten trachten te verhelderen. Dit staat in tegenstelling tot de het denken van de Verlichting, dat ervan uitging dat de mens zelf moet nadenken en oordelen. Gadamer stelt echter dat de Verlichting vergeet dat de mens altijd het product is van opvoeding en milieu. Deze afhankelijkheid geeft steun in het leven: wie altijd alles in vraag moet stellen, verzinkt in immobiliteit. Vooroordelen zijn dus niet schadelijk: ze bieden een perspectief op de werkelijkheid. Maar vooroordelen hebben voor- en nadelen: ze maken sommige zaken zichtbaar, maar andere maken ze juist onzichtbaar: omdat ze dingen vanzelfsprekend maken, kan er over deze dingen niet meer worden gedacht. De hermeneutische benadering wil trachten deze vooroordelen te verhelderen. Dit moet gebeuren in een dialogische relatie tussen hulpverlener en cliënt. Daarin geeft de arts niet alleen informatie, hij zal de waarden van de patiënt ook onderzoeken en ter discussie stellen. Door een botsing van perspectieven zal men trachten te zoeken naar een gemeenschappelijk perspectief. Het is dus zeker niet de bedoeling dat de arts zijn perspectief aan de patiënt opdringt. Ook hier staat dus het concept van positieve vrijheid voorop: de hulpverlener tracht bij de patiënt leerprocessen tot stand te brengen.

Ook in de discoursethische benadering staat dialoog voorop. Alle partijen moeten daarbij betrokken worden, dus ook de familieleden. Een communicatieve handeling gaat over drie geldigheidsclaims: waarheid is de geldigheid van de uitspraak over de feitelijke aspecten van de situatie; juistheid gaat over de normatieve geldigheid van de uitspraak en waarachtigheid over de oprechtheid van de spreker. In een communicatieve handeling is het de bedoeling om over alle drie deze aspecten overeenstemming te bereiken en op die manier te komen tot een gezamenlijke definitie van de situatie. Dit is bijvoorbeeld van belang voor ethische commissies in instellingen. Ethische commissies die alleen regels opleggen, gaan voorbij aan vragen over de gedragenheid van hun uitspraken. Het is maar als de medewerkers niet alleen de waarheid, maar ook de juistheid en de waarachtigheid van beslissingen erkennen, dat ze er zich echt op zullen richten. Een ethische commissie moet daarom binnen de organisatie een echt platform zijn voor deliberatie over ethische kwesties.

Besluitvorming rond zorg is dus niet de eenmalige daad van een individu. Het is een proces van subjectieve overeenstemming: het resultaat van een proces van gezamenlijke exploratie en deliberatie. De wil van de patiënt is cruciaal, maar niet absoluut. Dit uit zich bv. in de wilsverklaring bij euthanasie. Dit is een middel om de autonomie van de patiënt te respecteren. Maar men moet ook de beperkingen ervan inzien. Een wilsverklaring is een uitspraak over een situatie in een toekomst die men niet niet kent. Men weet dus niet hoe men op dat moment zal reageren. Daarom moet men een wilsverklaring hanteren als element in een onderhandelingsproces. Ze moet de communicatie documenteren, niet vervangen.

De zorgethische benadering ziet zorg als een fundamenteel ethisch concept. Zorgethiek wijst op de grenzen van de rechtenethiek: het rechtendiscours past in een juridisch politiek systeem, gedomineerd door strategisch handelen. De leefwereld wordt echter gekenmerkt door communicatief handelen, waarin vooral rechtvaardigheid en solidariteit van belang zijn. De leefwereld wordt primair vormgegeven door een wederkerigheid die ontstaat in het antwoord geven op hulpbehoevendheid. Dit antwoord is situationeel en contextueel gebonden. Daarom wordt rechtvaardigheid ter discussie gesteld omdat ze verwijst naar een te Kantiaans algemeen gezichtspunt. Maar dat wordt anderzijds ook gerelativeerd: Joan Tronto conceptualiseert een rechtvaardigheid die uitgaat van een concrete betrokkenheid in een sociale wereld. Zorgethiek staat voor een relationeel zelf, ingebed in concrete verhoudingen met anderen. Daarbij gaat het niet om contractuele verhoudingen, maar om concrete verantwoordelijkheid, engagement en betrokkenheid. In dit opzicht ziet men het sterven als een gezamenlijk doorleeft proces.

Men kan dus besluiten dat de revolutie van de jaren zestig waarin de principebenadering ontwikkeld werd, een goede zaak was omdat het een dam opwierp tegen het heersende paternalisme, maar dat dit andermaal tot een te eenzijdige aanpak leidde. Deze aanpak paste in het heersende maatschappijbeeld waarin de autonome patiënt een contract aanging met de arts, met het oog op genezing. De principebenadering was individualistisch, rationalistisch, principieel, terwijl de alternatieven die ertegen opkwamen intersubjectief, deliberatief en praktisch zijn. 

Het is duidelijk dat de opkomst van de alternatieven te maken hebben met nieuwe problemen in de samenleving, zoals een toename van chronische, afhankelijke zieken waarvoor autonomie een totaal andere betekenis heeft. Het principe van de positieve vrijheid probeert deze autonomie vorm te geven. 

Het is echter wel essentieel dat men daarbij de fundamentele machtsasymmetrie in dit soort zorg niet uit het oog verliest. Het is juist bij chronische zorg voor kwetsbare personen dat de hulpverlener meer macht in de relatie heeft dan de hulpvrager. De essentiële oefening zal er dus in bestaan om beiden: positieve en negatieve vrijheid met elkaar te verzoenen. Ook als op de hulpverlener appel wordt gedaan om de hulpvrager te begeleiden in een vrij zijn tot, moet gevrijwaard worden dat de hulpvrager nog voldoende kans heeft op vrij te zijn van ongeoorloofde inmenging in zijn privésfeer. Ook hier ligt de deugd weer in het midden.
















Geen opmerkingen:

Een reactie posten