maandag 2 juni 2014

Humo, Antonovsky en fixatie

Referenties

  • Carpentier Nathalie, 'Opaatje ge zijt gevangen, Fixatie: de gruwel in onze rusthuizen', in Humo, 4 februari 2014
  • Gastmans C en Milisen K., 'Het gebruik van fysieke fixatie bij ouderen: een zorgethische aanpak' in Tijdschrift voor geneeskunde, 63, nr 23, 2006 p. 1650 - 1658
  • Gulpers Math. J. M. e.a., 'Belt restraint reduction in nursing homes: design of a quasi-experimental study' in BMC Geriatrics  2010, 10:11, geraadpleegd via het internet: URL http://www.biomedcentral.com/1471-2318/10/11
  • Hamers Jan, 'Feiten over vrijheidsbeperking in verpleegtehuizen', geraadpleegd via het internet: http://www.innovatiekringdementie.nl/DynamicMedia/Marysia/Factsheet%20vrijheidsbeperking%20december%202010.pdf
  • Milisen K ea., Valpreventie in woonzorgcentra, praktijkrichtlijn voor Vlaanderen, Leuven/Den Haag, Acco, 2012, 122p.
  • NN, Preventie van valincidenten bij ouderen. Richtlijn, Alphen aan den Rijn, Van Zuiden, 2004, 164 p.
  • Sools Anneke, Mooren Jan Hein & Tromp Thijs, 'Veerkracht en welbevinden versterken via (narratieve) toekomstverbeelding', in Handboek positieve psychologie. Theorie, onderzoek, toepassingen, Boom, Amsterdam, 2013, p. 91 - 104
  • 28-04-2014: Workshop verpleegkundig ethische beslissingen inzake fixatie, georganiseerd door Zorgnet Vlaanderen


Fixatie komt veel voor in bejaardentehuizen, dat blijkt uit internationale cijfers.  Gastmans en Milisen spreken van een prevalentie tussen 4 en 85%, Gulpers ea. tussen 15 en 66% internationaal en 41 - 64% in Nederland.   De grote variatie in de cijfers is onder meer te verklaren door verschillen in definitie en internationale cultuurverschillen.  Gastmans en Milisen definiëren fixatie als "elke handelingsmethode (menselijk of mechanisch toegepast), materiaal of uitrusting aan of in de buurt van het lichaam van een persoon, met de opzettelijke bedoeling dat de persoon deze niet kan verwijderen en die de bewegingsvrijheid beperkt.  Voorbeelden zijn: pols- en enkelbanden, riemen, vestjes, lakens, handschoenen, rolstoelen of zetels die achterwaarts kunnen kantelen al dan niet met aangepaste veiligheidsgordels en/of voorzettafel, slaapzak (trappelzak) en onrusthekkens."  Gastmans en Milisen stellen dat in Nederland 10 tot 14% van de bewoners van verpleegtehuizen met gordels worden gefixeerd.  Het gaat dus om minstens een bewoner op tien.

Er is veel evidentie van de negatieve gevolgen van fixatie: hematomen, decubitus, urine-incontinentie, constipatie, longontstekingen.  Bovendien stijgt het risico op breuken en is er sprake van een verhoogd risico op overlijden, alhoewel ook blijkt dat deze gevolgen niet steeds rechtstreeks het gevolg zijn van de fixatie zelf, maar van de algemene toestand van de gefixeerde persoon.
Op psychisch vlak is fixatie een negatieve en traumatische ervaring:  men heeft een "vogel-in-de-kooi-gevoel".  Fixatie gaat ook gepaard met schaamte, gevoelens van vernedering, verlies van waardigheid, angst, depressieve gevoelens, apathie, agressie, verwardheid en verlies van autonomie.
Ook bij de familieleden gaan er heel wat negatieve gevoelens gepaard met fixatie.  Het wordt geassocieerd met het naderende einde: "het is bijna gedaan".  Het veroorzaakt emotionele spanningen, schuldgevoelens, gevoelens van hopeloosheid en kwaadheid.  Maar anderzijds zijn sommige familieleden wel voorstander van fixatie, voornamelijk omdat het blijkbaar een gevoel van veiligheid geeft.
Ook bij de zorgverleners wekt dit gevoelens van twijfel, verdriet, frustratie en schuld op, vooral als er een discrepantie is tussen het persoonlijke standpunt van de verpleegkundige over fixatie en de gepercipieerde nood aan fixatie.  ("Ik ben er tegen, maar ik kan niet anders".) 

Er zijn verschillende redenen die hulpverleners kunnen aanzetten tot fixatie.  Sta me toe om deze even ruwweg in twee categorieën te verdelen:  redenen die voortkomen uit een ethisch referentiekader en andere.  De andere redenen kunnen zeer divers zijn: gaande van tekort aan personeel tot louter gemakzucht.  In het eerste geval moet men nadenken over een betere organisatie van de zorg (meer personeel, een meer efficiënte inzet van personeel of een combinatie van beide).  In het tweede geval moet men werken aan een betere aansturing van het personeel en desnoods aan sancties. 
Maar daarover gaat het niet in dit artikel, ik wil mij hier toespitsen op de oorzaken van fixatie die voortkomen uit een ethisch referentiekader.  In ongeveer 90% van de gevallen blijkt fixatie te worden toegepast om vallen te voorkomen.  De meeste verzorgenden hebben het wel degelijk goed voor met de mensen waarvoor zij zorgen.  De zorg voor de fysieke integriteit van de bewoners staat dus voorop bij beslissingen inzake fixatie.  In die mate zelfs dat fysieke integriteit alle andere aspecten van het menselijk bestaan overschaduwt. 

Helaas blijken de (goede) bedoelingen niet het beoogde effect ressorteren.  Zowel de Vlaamse richtlijn valpreventie (Milisen K ea.,2012, p. 33) als de Nederlandse  (NN, 2004, p. 16), kanten zich tegen het gebruik van fixatie als middel voor valpreventie. Maar het heeft weinig zin om de goede bedoelingen op basis van wetenschappelijke bevindingen van tafel te vegen.  De cijfers suggereren dat de bekommernissen van verpleegkundigen inzake fixatie op diepgewortelde opvattingen gebaseerd zijn.  Dat lijkt ook de conclusie te zijn uit een recent verschenen artikel in Humo (Carpentier, 2004), waar een huisarts haast een kruistocht voert om zijn dementerende vader voor fixatie te behoeden.  Men zou uit dit artikel kunnen concluderen dat de betrokken hulpverleners van directie tot verzorgende wel allemaal een heel slecht karakter hebben, maar dat lijkt wel zeer kort door de bocht te gaan.  Een meer voor de hand liggende conclusie lijkt te zijn dat fixatie uitgevoerd wordt op basis van zeer diepgewortelde opvattingen.  Deze zijn blijkens het gevoerde wetenschappelijk onderzoek niet gebaseerd op rationele argumenten, gezien deze door het onderzoek weerlegd worden.  De beweegredenen tot fixatie moeten dus in hoge mate emotioneel geworteld zijn.  Het zal daarom vermoedelijk weinig aarde aan de dijk brengen om deze beweegredenen op een rationele manier te weerleggen:  Dit kan mij dunkt maar twee gevolgen hebben.  Ten eerste zal dit de betrokken verzorgers niet overtuigen.  Men kan zich verwachten aan reacties als: "In de boeken weten ze het allemaal beter, maar wij staan in de praktijk en wij zien gewoon dat al die boekenpraat niet waar is".  Een tweede reactie zal er een van sterke onzekerheid zijn: "Ge zult hier de heupbreuken nogal zien toenemen, als ge mensen niet meer gaat fixeren!"

De grond van de discussie is mij dunkt beter te begrijpen aan de hand van het begrippenpaar dat werd ingevoerd door Aaron Antonovski: "salutonenic approach" versus "pathogenic approach".  Hij kwam onder meer op basis van onderzoek bij ex-slachtoffers van de Holocaust tot de bevinding dat er in de medische blik twee tegengestelde referentiekaders bestaan. 
Het dominante denkpatroon noemt hij de "pathogenic approach".  Daarin gaat de geneeskunde op zoek naar de oorzaken van ziekte en probeert ze te komen tot een homeostase:  de toestand die van kracht was voor het optreden van de ziekte dient te worden hersteld.  Vertaald naar het toedienen van fixatie kan men dit als volgt omschrijven:  als van een oudere persoon wordt vastgesteld dat zijn valrisico verhoogt, waardoor de kans op breuken met ernstige gevolgen toeneemt, probeert men tot een nieuwe homeostase te komen door de kans op vallen te verminderen. Omdat men ervan uitgaat dat fixatie daarvoor een effectief middel is, zal men fixatie toepassen. 
Daartegenover staat de "salutogenic approach" waarbij men op zoek gaan naar menselijke veerkracht om de ziekte te overwinnen. Gezondheid wordt daarbij gezien als een heterostase waarin mensen steeds opnieuw gezondheid creëren in voortdurend veranderende omstandigheden. Dit gaat terug op het begrip "grote gezondheid" bij Nietzsche: gezondheid als realisering van het grote bestaan in een individuele levensvorm.  Alweer vertaald naar het fixatieprobleem komt men daarbij tot een andere aanpak.  Men stelt bijvoorbeeld vast dat mensen die minder bewegen, minder spiermassa hebben, wat het risico op valpartijen met kwalijke gevolgen verhoogt.  Bijgevolg zal men tot de conclusie komen dat deze mensen juist meer moeten bewegen in plaats van geïmmobiliseerd te worden.

Behoudende gezondheid (pathogenic approach bij Antonovski) staat voor homeostase, terugkeer naar het normale, "kleine" gezondheid,  een toestand, gezondheid hebben en afwezigheid van pijn en ziekte.  Creërende gezondheid (salutogenic approach) staat voor heterostase, uitstijgen boven het normale, "grote gezondheid", proces/activiteit, gezond leven, omgaan met lijden en tegenslagen.  Het gaat hier dus om twee fundamenteel verschillende denkkaders, die elkaar nagenoeg uitsluiten.  Wie denkt vanuit het ene denkkader zal het zeer moeilijk hebben om argumenten aangebracht vanuit het andere te begrijpen of te aanvaarden.  Een gesprek tussen beide zal dan ook zeer moeilijk tot onmogelijk zijn.  Men "ziet" de wereld gewoon anders.

Het meest dominante denkkader in de geneeskunde is zonder twijfel de pathogene benadering.  Wil men de discussie over fixatie op een zinvolle manier voeren, dan zal het dus noodzakelijk zijn om niet alleen vanuit het salutogene denkkader te argumenteren, maar ook vanuit het pathogene.  Zo niet zal men voor een aanzienlijke groep medische professionals voor dovemansoren dreigen te spreken.  Daarom is het belangrijk om alternatieven voor fixatie aan te rijken, die middelen aanreiken om de fysieke integriteit van de bejaarden te verzekeren, gezien dit de eerste bekommernis is vanuit het pathogene denkkader.  Er kan dan bijvoorbeeld worden nagedacht over maatregelen als spierversterkende oefeningen, evenwichtsoefeningen, bedden laag zetten om de gevolgen van een val te minimaliseren, heupbeschermers, extra bewaking, monitoring (video-camera's, sensormatten, infrarode alarmsystemen, ...)  Ik hoop hier in een later artikel op terug te komen.

Tot slot meen ik dat deze twee conflicterende referentiekaders ook in verband staan met de gespletenheid van de moderniteit.  De moderne mens is de humanistische held die centrum is van zijn eigen zingeving en tegelijk het object van de moderne wetenschap.  Daardoor ontstaan er in de zorg twee conflicterende taalspelen: het taalspel van de autonome mens en het taalspel van de mens die object van zorg is.  Beide zijn conflicterend, maar tegelijk zijn ze onlosmakelijk met elkaar verbonden.  De mens is niet of subject of object, ook niet beurtelings op elkaar volgend: hij is altijd beide tegelijkertijd.  Beide referentiekaders van Antonovski corresponderen met deze twee polen. De salutogene benadering stelt de mens als autonoom zingevend subject centraal, de pathogene benadering staat voor de mens als object van zorg.  Maar hoewel ze tegengesteld zijn, lijken ze me dus tegelijk onlosmakelijk met elkaar verbonden.



Geen opmerkingen:

Een reactie posten