maandag 12 mei 2014

2014-04-28, Workshop Verpleegkundig ethische beslissingen inzake fysische fixatie, georganiseerd door Zorgnet Vlaanderen

Referenties

  • Goethals S, Dierckx de Casterlé B & Gastmans C, 'Nurses' Decision-making process in cases of physical restraint in acute elderly care: a qualitative study' in International journal of nursing studies Vol 50, 2013, p. 603-612
  • Goethals S, Dierckx de Casterlé B & Gastmans C, 'Nurses' ethical reasoning in cases of physical restraint in acute elderly care: a qualitative study", in Medical health care and philosophy, vol. 16, 2013, p. 983 - 991

Samenvatting


Op 28 april 2014 werd door Zorgnet Vlaanderen een workshop georganiseerd naar aanleiding van het verschijnen van het doctoraatsonderzoek van dr. Sabine Goethals, aan het centrum voor ziekenhuiswetenschappen te Leuven.

Prof. Bernadette Dierckx de Casterlé
, hoogleraar verpleegkundige ethiek schetste in een eerste bijdrage de probleemstelling, het doel en de onderzoeksmethode.  Zij stelde dat fysieke fixatie een relatief eenvoudige technische handeling is, het is zelfs een zuiver verpleegkundige handeling: er is geen voorschrift van een arts voor nodig.  Maar dat laat niet weg dat de onderliggende beslissing veel complexer is.  Om te beginnen kunnen de gevolgen heel ernstig zijn.  Er zijn echter weinig alternatieven als fixatie echt nodig is.  De beslissingen over fixatie zijn zwaar ethisch geladen, omdat de menselijke waardigheid in het geding is.

Er is veel evidentie van de negatieve gevolgen van fixatie: hematomen, decubitus, urine-incontinentie, constipatie, longontstekingen.  Bovendien stijgt het risico op breuken en is er sprake van een verhoogd risico op overlijden, alhoewel ook blijkt dat deze gevolgen niet steeds rechtstreeks het gevolg zijn van de fixatie zelf, maar van de algemene toestand van de gefixeerde persoon.
Op psychisch vlak is fixatie een negatieve en traumatische ervaring:  men heeft een "vogel-in-de-kooi-gevoel".  Fixatie gaat ook gepaard met schaamte, gevoelens van vernedering, verlies van waardigheid, angst, depressieve gevoelens, apathie, agressie, verwardheid en verlies van autonomie.
Ook bij de familieleden gaan er heel wat negatieve gevoelens gepaard met fixatie.  Het wordt geassocieerd met het naderende einde: "het is bijna gedaan".  Het veroorzaakt emotionele spanningen, schuldgevoelens, gevoelens van hopeloosheid en kwaadheid.  Maar anderzijds zijn sommige familieleden wel voorstander van fixatie.
Ook bij de zorgverleners wekt dit gevoelens van twijfel, verdriet, frustratie en schuld op, vooral als er een discrepantie is tussen het persoonlijke standpunt van de verpleegkundige over fixatie en de gepercipieerde nood aan fixatie.  ("Ik ben er tegen, maar ik kan niet anders".) 
Ook maatschappelijk zijn er nadelige gevolgen: er is sprake van stijgende kosten door langere hospitalisaties.

Er is veel evidentie dat de nadelen niet opwegen tegen de voordelen.  Nochtans is de praktijk wel wijd verspreid.  Uit onderzoek blijkt dat tussen de 4 en de 85% van de bewoners in WZC's gefixeerd worden.  Er is dus heel veel variatie tussen de WZC's en ook tussen de afdelingen binnen WZC's.

Bijgevolg is ethisch redeneren zeer belangrijk in deze aangelegenheid.  Bij het nemen van beslissingen over fixatie moet men ethische principes en waarden zorgvuldig afwegen. Dit is nog veel belangrijker in de zorg voor ouderen:  zij lopen meer risico om gefixeerd te worden en zijn ook veel kwetsbaarder.  Maar de context van de zorg voor ouderen wordt gekenmerkt door enerzijds schaarste en anderzijds een veiligheidsobsessie.  Dit beïnvloedt de beslissingen over fixatie.  De verpleegkundigen hebben daarbij een sleutelrol: zij zijn het vooral die met de dilemma's worden geconfronteerd.  Zij hebben dus een belangrijke ethische verantwoordelijkheid.

Vanuit deze overwegingen werden de onderzoeksvragen van dit onderzoek geformuleerd.  De onderzoekster wilde nagaan hoe de verpleegkundigen deze verantwoordelijkheid ervaren, hoe zij het beslissingsproces ervaren en hoe zij omgaan met situaties waarin fysieke fixatie overwogen wordt. 

In de voorbereidende literatuurstudie werden 12 kwalitatieve publicaties gevonden over deze problematiek.  Ze beschreven samen 11 studies in 7 landen.  Zeven van deze studies werden in een acute setting gedaan en vier in de residentiële zorg.  Het ging om een totale steekproef van 162 verpleegkundigen.

Uit deze literatuurstudie komen verschillende bevindingen.  Ten eerste gaat het om een complex dynamisch besluitvormingsproces.  De beslissingen worden niet op één moment genomen: er wordt voortdurend gereflecteerd over wat goed is voor de patiënt.  Ten tweede is er duidelijk een dominantie van veiligheidsoverwegingen.  Daarbij staat de waarde van fysieke integriteit centraal, maar ook andere waarden worden vermeld, al is het niet duidelijk welke rol ze spelen.  Verder wordt vastgesteld dat de context vaak belemmerend is:  relaties met artsen en familie en ook de schaarste aan personeel beïnvloeden de beslissingen.  Er bleven echter na lectuur van deze onderzoeksverslagen veel vragen over.   In de studie van Sabine Goethals werden daarop drie onderzoeksvragen geformuleerd: (1) "Hoe verloopt het beslissingstraject procesmatig?"; (2) "Welke waarden worden daarbij betrokken?" en (3) "Welke contextfactoren zijn er en welke rol spelen ze?"

Methodisch werd er gekozen voor een kwalitatief onderzoek: via open vragen tracht men daarbij te luisteren naar de ervaringen van de betrokkenen.  Er werd een steekproef gemaakt uit 63 ziekenhuizen met een geriatrische dienst.  Aan deze ziekenhuizen werd een vragenlijst verstuurd die door 34 instellingen werd beantwoord.  Daaruit werden twaalf ziekenhuizen geselecteerd.  Binnen deze ziekenhuizen werden een aantal verpleegkundigen geselecteerd, die betrokken zijn bij beslissingen over fixatie.  Dit leidde tot een steekproef van 21 verpleegkundigen, waarvan de meerderheid dagelijks fixatie toepast.  Er werd een semi-gestructureerde vragenlijst aan hen voorgelegd: een vragenlijst met open vragen die aan de hand van een recente casus dienden te worden beantwoord.  De antwoorden werden woordelijk uitgeschreven en onderworpen aan een analyse met de hulp van een daarvoor ontwikkeld instrument (Quagol: qualitative analysis guide of Leuven).  De methodologische benadering is bij een kwalitatief onderzoek zeer belangrijk.  Daarom gebeurde de analyse in teamverband en via datatrangulatie: de vragen werden bekeken vanuit verschillende perspectieven, verschillende verpleegkundigen en verschillende ziekenhuizen.  Tot slot werden op het eind de resultaten voorgelegd aan een team van externe experten.

Dr. Sabine Goethals gaf een overzicht van de resultaten van het onderzoek.  Zij stelde dat de ethische zorgdimensie een onlosmakelijk aspect van goede zorg is.  Alle verpleegkundigen zijn dagelijks ethisch bezig.  In de ouderen zorg is dat nog belangrijker omdat ouderen nog moeilijker voor zichzelf kunnen opkomen.  Fixatie is gemeengoed in de zorg voor ouderen.  Nochtans krijgt men meer en meer inzicht in de negatieve gevolgen.

De vraag is daarom hoe verpleegkundigen redeneren inzake fixatie.  Om deze vraag te beantwoorden werden drie stappen gezet: (1) een eerste systematische review over het ethisch redeneren en handelen van verpleegkundigen. (2) Een tweede systematische review over het besluitvormingsproces van verpleegkundigen in situaties van fysieke fixatie. (3) Een kwalitatief onderzoek in de acute ouderenzorg naar het ethisch redeneren van verpleegkundigen in deze situaties.  Het was de bedoeling om vanuit de positie van de verpleegkundigen te gaan kijken: hoe ga ik met fixatie om?  Dit gebeurde aan de hand van 21 semi-gestructureerde interviews met verpleegkundigen.  Daaruit resulteerden 3 clusters van resultaten: (1) Omtrent de besluitvorming als een complex proces.  (2) Omtrent de inhoudelijke afwegingen in de besluitvorming. (3) Omtrent de beïnvloedende rol van de context.

De besluitvorming is in de eerste plaats een proces met twee fasen:  eerst is er een proces van beeldvorming over de patiënt, daarna verloopt de echte besluitvorming.  Deze heeft drie subfasen:  (1) afwachten, kansen geven, zoeken naar alternatieven; (2) het beslissend moment en (3) de evaluatie.

Tijdens de beeldvorming worden vragen gesteld naar de persoon van de patiënt:  wie is hij, welke betekenis heeft zijn gedrag, welke medicatie neemt hij, enz.
De besluitvorming begint met afwachten.  Men vindt het nog te vroeg om tot fixatie over te gaan.  Men wil meer zekerheid, men wil het nog een kans geven.  Daarop volgt vaak een discussie: men wil de beslissing nog uitstellen.  Tijdens het beslissende moment komt men tot de vaststelling dat het niet anders meer kan, bv. omdat de patiënt 's nachts andere patiënten stoort.  Men zal echter de beslissing vrij snel terug in vraag stellen: men wil het nog in de gaten houden.  De beslissing is dus nog geen vaste beslissing: ze kan nog worden herzien.  Daarom zal men in regel de beslissing zo snel mogelijk evalueren.  Men ziet ze als tijdelijk: "zolang het nodig is".  Bv. omdat er een infuus aanligt dat door de patiënt verwijderd werd.  Als er voldoende toezicht is of als er familie op bezoek is, zal men vaak proberen om de fixatie te verwijderen.  Er wordt ook een grote variëteit aan beslissingen genomen, afhankelijk van het gedrag van de patiënt, de verpleegkundige en de familie.  De meeste beslissingen zijn beredeneerd.  De verpleegkundigen kijken ook naar elkaar.  Bv. als de vorig collega de fixatie heeft stopgezet, wordt dat vaak ook door de volgende ploeg overgenomen.  Maar anderzijds is er ook sprake van een aantal routinematige beslissingen, zoals bv. een bedhekken plaatsen.  Tevens worden er ook intuïtieve beslissingen genomen, bv. iemand losmaken, afgaand op het eigen gevoel.  De relatie met de patiënt is daarbij belangrijk.  Sommige situaties worden als zeer duidelijk ervaren, bv. bij risico op agressie, of als er informatie komt van de vorige afdeling waar men niet aan twijfelt.   Maar er zijn ook heel wat onduidelijke situaties, bv. omdat men een tegenstelling ervaart tussen veiligheid en vrijheid.    Beslissingen over fixatie zijn dus meestal geen zwart/wit materie. 

Men kan bijgevolg besluiten dat er vaak sprake is van een complex besluitvormingsproces, maar dat er anderzijds ook vaak routinematige beslissingen worden genomen.

Discussie

  • Fixatie is een autonome verpleegkundige handeling: is dat een kwelling of een zegen?  Meestal worden artsen bij de beslissing betrokken, maar onder meer in Nederland is daar discussie over: moet de arts dit beslissen?  De context is belangrijk: men moet zijn beslissingen bij  collega's aftoetsen.  Overleg binnen een multidisciplinair team is belangrijk: met artsen en ergotherapeuten bv. in het kader van valpreventie.
  • Er wordt niet alleen expliciet, maar ook impliciet over waarden gesproken. Bv. als het gaat over veiligheid.
  • Bedhekkens en voorzettafeltjes worden minder als fixatie gezien, daarom worden ze meer routinematig gebruikt.
  • Iemand uit de zaal merkte op dat voor dementerende mensen fixatie ook veiligheid kan bieden.  Dit zou volgens de persoon die de opmerking maakte, ook in de literatuur aan bod komen.  Het panel antwoordde op deze opmerking dat men met het onderzoek geen waardeoordeel wilde geven.  De vraagstelling was enkel hoe verpleegkundigen met fixatie omgaan.

Prof. Chris Gastmans
sprak over ethisch denken van verpleegkundigen in geval van fysieke fixatie.  Besluitvorming inzake fixatie is niet enkel een klinische, maar ook een ethische aangelegenheid.  Daarom ging een onderzoeksvraag over welke ethische waarden verpleegkundigen afwegen in deze besluitvorming.  Ze willen in de eerste plaats "goed" doen.  Dit is hun primaire motivatie.  Door ethische waarden af te wegen, probeert men zoveel mogelijk waarden doorheen de zorgpraktijk te realiseren.  Maar daarvoor moet men keuzes maken.  Het is niet mogelijk om alles te realiseren.  Beslissingen hangen af van particuliere omstandigheden en contextuele factoren.  Er wordt bv. tijdens de nacht veel meer gefixeerd.  Ook werkdruk kan een invloed hebben op de beslissingen.
Fysieke integriteit is de meest fundamentele waarde voor verpleegkundigen.  Het gaat daarbij uiteraard in de eerste plaats de fysieke integriteit van de patiënt, maar in tweede orde ook deze van de verpleegkundige: men is ook bekommerd over de eigen veiligheid.  Men wil dus in de eerste plaats de lichamelijke veiligheid beschermen.   Dit gaat dan bv. over het vermijden van valincidenten, wegloopgedrag verhinderen, vermijden dat de patiënt infusen en sondes uittrekt en het contact tussen residenten vermijden.  Men is ook bekommerd om het vermijden van lichamelijke nevenaspecten van fixatie zoals huidletsels.

Maar uiteraard ontneemt met de gefixeerde patiënt ook bewegingsvrijheid.  Deze is ook lichamelijk: men heeft niet meer de fysieke mogelijkheid om rond te lopen.  Beide aspecten van fixatie staan met elkaar in spanning.  Daarom zal men altijd proberen om te kiezen voor de optie die de meeste voordelen voor de patiënt oplevert.

Bij het maken van deze keuzes hanteert men het principe van de proportionaliteit.  Dit is een aloud ethisch principe dat reeds stamt uit de middeleeuwen.  Het berust op twee principes: (1)  beneficence, het goede doen voor de patiënt versus (2) nonmaleficence, zo weinig mogelijk kwaad doen.  Dit laatste principe vindt men ook terug bij Hippocrates: zorg ervoor dat de patiënt er door uw optreden niet slechter aan toe is.

Bij fysische fixatie moeten dus het risico en de nadelen verbonden aan de fixatie, in verhouding staan tot de toestand van de patiënt (het kwaad dat je vermijdt).  Dit vergt een voortdurende ethische afweging volgens het principe van de proportionaliteit.  Om een ander voorbeeld te geven: sedatie mag men enkel toepassen bij erge pijn die niet door klassieke pijnstillers kan worden bestreden.  Ook de psychische integriteit van de patiënt moet worden beschermd, bv. door negatieve psychische gevolgen te vermijden.  Gezien fixatie kan aanleiding geven tot bv. agressie, woede en apathie: moeten ook deze negatieve effecten in de overwegingen betrokken worden.

Naast fysieke integriteit dienen nog andere waarden te worden betrokken in de afweging om al dan niet te fixeren.  Waardigheid en respect voor de autonomie van de patiënt is daar een van.  Men dient de patiënt rustig en sereen te benaderen, men dient geduld te oefenen en af te wachten om te zien hoe het gedrag van de patiënt al dan niet zal evolueren.  Men dient uit te leggen waarom fixatie al dan niet zal worden toegepast.  Meestal is er bij deze materie geen sprake van een geïnformeerde toestemming.  Vaak voert men wel gesprekken met de familie, maar meestal zijn deze eerder informerend: men vraagt meestal geen toestemming.

Rechtvaardigheid is een waarde die zelden in de interviews voorkomt.  Overwegingen van rechtvaardigheid kunnen bijvoorbeeld zijn dat men niet teveel tijd aan één patiënt mag spenderen: de aandacht van de verpleegkundige moet rechtvaardig over de verschillende patiënten verdeeld worden.

Als besluit kan men stellen dat verpleegkundigen goed proberen te doen.  Maar ze kunnen dit moeilijk precies definiëren.  Ze verwijzen wel naar ethische intuïties die in de dagelijkse praktijk verworven worden.  Deze geven de verpleegkundigen de richting aan waarin ze handelen.  Men kan dit benoemen als een impliciete moraliteit.  Als men het gevoel krijgt dat het goede niet gedaan wordt, dan komt men in protest, maar verder er is weinig expliciete ethische reflectie.  Verpleegkunde is een morele praktijk die geconcretiseerd wordt door houdingen zoals respect en geduld in de context van een zorgende relatie, met het oog op het goede.  De Leuvense denkers benaderen dit van uit het concept van de personalistische ethiek:  de mens is een samengaan van het lichamelijke, het psychische, het morele, het sociale en het relationele.  Goede zorg is zorg die aan al deze dimensies aandacht verleent.  Uit de interviews blijkt dat wel degelijk met al deze aspecten rekening wordt gehouden, maar er is wel een grote dominantie van de fysische integriteit.  Leven als "leven met risico's", wordt nauwelijks overwogen.  Men doet echter de mens onrecht aan als men alle aandacht geeft aan één aspect van het menselijk bestaan.  Een leven waarin alles in het teken staat van fysieke veiligheid is onmenselijk.  Menselijk leven is leven met risico's.  Als je teveel nadruk legt op veiligheid, haal je het leven uit het leven weg.  De veiligheidsobsessie kan het leven volkomen zinloos maken.  Bovendien wordt vastgesteld dat geïnformeerde toestemming meestal niet mogelijk blijkt te zijn.    Daarom is het belangrijk om het vermijden van fixatie als een prioriteit te zien.  Als men wel tot fixatie dient over te gaan, moet men steeds een proportionele afweging maken om na te gaan tot welke graad van fixatie men zal overgaan.

Discussie


  • Er is veel literatuur over fysieke fixatie, maar veel minder over chemische fixatie, waarom besteedt dit onderzoek er geen aandacht aan?  Antwoord: de alertheid voor fysieke fixatie is er ook vrij plots gekomen.  Mogelijk zal dat ook gebeuren met chemische fixatie.  Bovendien moet een onderzoek sowieso afgebakend worden.  Chemische fixatie is nog veel complexer.  Ze gebeurt om te beginnen wel op voorschrift van de arts, maar ze gebeurt ook meer in een grijze zone.  De grens tussen chemische fixatie en palliatieve sedatie is bv. niet altijd even duidelijk.
  • Alternatieven voor fysieke fixatie geven vaak minder een gevoel van veiligheid, bovendien vergen ze meer tijd van de verpleging.  Voorbeelden zijn: bedden laag zetten en een matras op de grond leggen in plaats van een bedhekken te plaatsen, maar daar is nog meer onderzoek voor nodig.
  • De rol van de directie.  De verpleegkundige staat in voor de zorgcontinuïteit, veel beslissingen komen daardoor bij haar terecht.   Verpleegkundigen hechten veel belang aan bespreking in team.  Het is dan ook zeer belangrijk dat zij de ruimte krijgen om met collega's te overleggen.  Men kan ook fixatie trachten te vermijden door creatieve oplossingen uit te denken toegespitst op de particuliere patiënt.   Maar het is de vraag of creativiteit in de zorg wordt aangemoedigd.
  • Het is een mythe dat door fysieke fixatie, lichamelijke schade wordt vermeden.  Ze wordt er soms zelfs door vergroot, zowel tijdens de fixatie zelf als nadien, door verminderde motoriek.
  • Er zijn uiteraard ook juridische aspecten aan fixatie.  Het is belangrijk dat men kan aantonen dat men als "een goed huisvader" gehandeld heeft en dat dit werd gerapporteerd.    Je moet steeds kunnen aantonen dat je zorgvuldig gehandeld hebt.  Daarvoor is het zorgdossier zeer belangrijk.


Geen opmerkingen:

Een reactie posten