dinsdag 29 april 2014

23-04-2014, The right to die with dignity, lezing van prof. Cohen-Almagor aan de UA

Lezing van prof. Raphael Cohen-Almagor aan de UA over het thema "The right to die with dignity, an argument in ethics and policy".

Referenties


Samenvatting


De lezing werd ingeleid door prof. Willem Lemmens, voorzitter van het centrum voor ethiek van de Universiteit Antwerpen. Hij vertrok van de vaststelling dat euthanasie meer en meer wordt toegepast.  Bovendien is de wet recent uitgebreid tot minderjarigen, "ondanks bezwaren van vooraanstaande wetenschappers",  wat volgens prof. Lemmens slecht doordacht is en door voorstanders wordt genoemd als een overwinning van progressief liberaal denken.  De inleider benadrukte ook dat er op dit ogenblik twee rechtszaken lopen, ingeleid door naaste familieleden van mensen die euthanasie hebben verkregen, zonder dat er sprake was van een terminale ziekte en zonder medeweten van de familie.  De inleider uitte de  vrees dat er toenemende druk zal komen op ouderen en gehandicapten om euthanasie te ondergaan, ook dokters zouden dat ervaren.  Tot slot situeerde prof. Lemmens de spreker van de avond, professor Cohen-Almagor als een denker uit een liberale politieke traditie.  Hij studeerde in Oxford bij professoren als I. Berlin.  Aanvankelijk was hij voorstander van euthanasie, maar veranderde van mening omdat hij vaststelde dat er heel wat misbruik was in België en Nederland.

Professor Cohen-Almagor stelde aan het begin van zijn lezing dat hij het wilde hebben over ideeën, niet zozeer over de specifieke situatie in België.  Euthanasie is in België een concept dat algemeen bespreekbaar is.  In andere landen, zoals Groot Brittannië, is dat niet het geval.  Euthanasie behoort er niet tot de cultuur. De mogelijkheid om euthanasie te ondergaan, is er nauwelijks bespreekbaar.  De Benelux-landen zijn daarop de enige uitzondering in de wereld. 

De vraag naar euthanasie opent volgens de spreker een dilemma:  er is een persoon die ondraaglijke pijn leidt en wil sterven. Maar deze vraag moet door een derde worden ingelost.  Als deze het leven als  als intrinsiek waardevol of heilig, dan is hij geneigd de vraag niet in te lossen. Bijgevolg is het antwoord op de vraag  naar euthanasie afhankelijk van het het waardeoordeel van een derde. 

Bij de beoordeling van euthanasie komen verschillende sleutelconcepten in het vizier.

Om te beginnen is er het concept "vrijheid".  Dit is een belangrijk concept omdat het legitimeert dat mensen hun leven kunnen leiden volgens hun eigen visie, geloof en levensplan. Vrijheid staat voor autonomie, zelfsturing, zelf-soevereiniteit.  J.S. Mill stelde dat het individu recht heeft op vrijheid, op voorwaarde dat het andere individuen niet schaadt.  Een autonoom individu is niet onderworpen aan externe krachten en kan het eigen leven kiezen.  De vraag is dan of men ook zijn eigen dood mag kiezen.  In het grootste deel van de wereld is dat niet toegelaten.  Alleen in de Benelux is dit in de wet voorzien.  Bijgevolg zijn er buiten de  Benelux weinig mensen die willen sterven: het ligt niet in hun cultuur.

Een tweede concept is "waardigheid".  Dit staat voor zelfrespect: de manier waarop we onszelf zien en hoe we denken dat anderen ons zien.  Dit laatste is belangrijk omdat we sociale wezens zijn.  Het gaat daarbij niet om het begrip "familie", dit is een begrip met weinig betekenis omdat familieleden niet noodzakelijk op elkaar betrokken zijn.  Een vriend die in de buurt woont en vaak contact met u heeft is veel belangrijker dan een broer die ver weg in een andere staat woont.  De nabije vriend is veel meer bezorgd om je.  Waardigheid draait om zelfperceptie, maar ook om de manier waarop we gezien worden door onze betekenisvolle naasten.  In Engeland kan men het moment van zijn dood niet kiezen, dat is niet oké:  mensen die euthanasie willen moeten naar het buitenland om ver van hun naasten in een anonieme instelling euthanasie te vragen.  Daarbij komt de menselijke waardigheid in het gedrang.  Niet het leven op zich is belangrijk, het is de vraag wat dat leven nog betekent.  We moeten mensen in leven houden met respect voor de menselijke waardigheid.

Een derde concept is "respect voor anderen".  Kant stelt dat de mens een doel moet zijn, niet louter een middel voor de medemens.  Rawls, de "grootste filosoof van de 20ste - 21ste eeuw" verbindt dit met het argument van J.S. Mill: mensen verdienen respect in de mate dat ze anderen niet schaden.   

Het vierde concept is betrokkenheid.  Mensen geven heel hun leven aan anderen: ze werken voor hun gezin, voor hun omgeving en geven het beste van zichzelf.  Aan het eind van hun leven hebben ze daarom het recht om terug te krijgen: ze verdienen dat.  Het concept van betrokkenheid houdt in dat we er voor hen moeten zijn, we moeten voor hen zorgen.

Lijden is een volgende concept: we willen niet dat mensen lijden.  Uit onderzoek bij mensen die lijden blijkt dat de meeste mensen die willen sterven, aan kanker lijden.  Kanker is een zeer pijnlijke ziekte: men lijdt constant pijn, zodat men geen zin meer in het leven heeft.  Negentig procent van de euthanasiepatiënten zijn kankerpatiënten.   Maar lijden is subjectief: ondanks de pijn blijft de meerderheid van de kankerpatiënten zich aan het leven vasthouden.  Palliatieve zorg is daarom zeer belangrijk:  voor de meerderheid van de patiënten kan pijn worden uitgesloten.  Palliatieve zorg mag echter niet tot pijnbestrijding beperkt blijven: het moet totaalzorg zijn, gericht op de hele mens, ook emotioneel en spiritueel.

Een volgend concept is levenskwaliteit.  We gaan ervan uit dat het leven geen zin meer heeft als de persoon geen levenskwaliteit meer ziet.  Maar dit mag enkel beoordeeld worden door de lijdende persoon zelf,  het mag niet afhankelijk zijn van het oordeel van anderen.  De geneeskunde is gericht op helen van de mens, op vermindering van lijden en verhoging van de levenskwaliteit, niet op doden.  Er zou bij wijze van spreken een "philosopher assisted suicide" moeten mogelijk zijn.  Filosofen spreken wel over euthanasie, maar laten het dan aan de artsen over om ze uit te voeren, omdat er  nu eenmaal geen andere beroepen zijn die daarvoor bevoegd zijn.  Het uit handen geven van de beslissingen over euthanasie aan een bepaalde beroepsgroep, de artsen, geeft aanleiding tot misbruiken. Vanuit een gevoel van superioriteit gaan artsen zelfstandig over leven en dood beslissen.  In principe moeten er verschillende artsen bij een euthanasiebeslissing betrokken zijn.  De spreker meldde dat hij met veel ontzetting vernomen had uit de mond van een vooraanstaand Nederlands arts dat het tweede oordeel vaak puur formeel genomen wordt:  de tweede arts onderzoekt de patiënt niet persoonlijk maar gaat enkel voort op de gegevens die de eerste arts op papier heeft gezet.

Ethisch gesproken kan euthanasie een goede zaak zijn, maar er ontstaan volgens de spreker grote moeilijkheden als men dit politiek gaat vertalen.  Andermaal benadrukte hij het grote gevaar voor misbruiken.  Aanvankelijk was hij voorstander van euthanasie, maar hij meent dat dit een vergissing was, omdat het gevaar voor misbruiken te groot is.  Vanuit de zaal werd daarop gereageerd dat er in het verleden bleek dat er ook euthanasie gepleegd werd voor het tot stand komen van de wet en dat bijgevolg een wettelijke regeling precies nodig is om misbruik te voorkomen.

Aan het eind van zijn betoog stelde prof. Cohen-Almagor een alternatief voor: medisch begeleide zelfdoding (physician assisted suicide).  Daarbij is het de patiënt zelf die het gif inneemt, meestal oraal.  De arts reikt hem enkel de medicatie aan.  Dit verandert uiteraard de betrokkenheid van de arts, maar het is volgens de spreker ook een beveiliging tegen misbruik, omdat de dood maar optreedt door een vrije wilshandeling van het individu.   Uiteraard moet ook medisch begeleide zelfdoding aan een aantal wettelijke beperkingen onderworpen zijn: het mag enkel gebeuren op voorstel van de patiënt, het mag enkel uitgevoerd worden op competente patiënten, er moet voorafgaandelijk ruimte zijn voor palliatieve zorg, er mag geen familiale druk zijn, er moet altijd een tweede opinie gevraagd worden, de patiënt mag zijn toestemming tot op het laatste moment intrekken, enz.  Waarop uit de zaal de reactie kwam dat dit nu precies de voorwaarden zijn die ook in de Belgische euthanasiewet worden gesteld.

Bespreking


Ik meen dat prof. Cohen-Almagor een vreemde redenering maakt.  Conceptueel vertrekt hij vanuit "liberale" principes, zoals de inleider al aankondigde.  Het eerste en dus vermoedelijk ook belangrijkste concept dat hij vernoemde is menselijke vrijheid.  Deze staat voor autonomie, zelfsturing en zelfsoevereiniteit. De spreker verwees herhaaldelijk naar J.S. Mill die stelt dat de menselijke vrijheid enkel mag begrensd worden om de vrijheid van anderen te vrijwaren.  Vertrekkend vanuit dit concept is het een vreemde conclusie om het individu het recht op de eigen dood te ontzeggen.  Ten gronde wil de spreker dat ook niet: in feite is hij eigenlijk een principieel voorstander van euthanasie.  Maar hij vindt het risico op misbruik zo groot dat hij meent dat het onmogelijk is om een bevredigend wettelijk kader te ontwikkelen waarbinnen euthanasie kan toegelaten worden.

Het risico op misbruiken heeft twee belangrijke oorzaken: paternalisme en (economische) belangen van de naasten. 

Paternalisme is een dreigend risico bij elke vorm van zorg:  er is in de zorg vaak sprake van een machtsasymmetrie tussen een kwetsbare partij een een deskundige.  Dit houdt een risico in dat de deskundige zijn standpunt aan de andere partij opdringt.  Bovendien bestaat uiteraard het risico dat familieleden iemand tot euthanasie proberen aan te zetten omwille van financiële redenen of omdat de zorg te belastend wordt.  Maar net zoals het een vreemde redenering zou zijn om zorg te verbieden omdat er een risico op  paternalisme is, is het ook een vreemde redenering om euthanasie om dezelfde reden te verbieden.  Het risico is immers groot dat een dergelijk verbod de mogelijke misbruiken niet zal verhinderen.  De spreker heeft dit overigens min of meer toegeven na een opmerking uit de zaal dat er ook voor de invoering van een wettelijk kader euthanasie voorkwam.  Het scheppen van een wettelijk kader zal misbruiken niet volledig uitsluiten, maar het heeft alleszins het voordeel dat euthanasie alleen binnen een  transparant referentiekader kan worden toegepast.  Bovendien wordt ook het onderscheid tussen euthanasie en moord volkomen transparant:  euthanasie is al wat wordt uitgevoerd volgens de procedures die in de wet voorzien zijn.  Al wat daarbuiten valt is moord.  De verontwaardiging van de spreker over de Nederlandse artsen die het toezicht van de tweede arts op een louter formalistische manier uitvoeren is dus terecht, maar als dit inderdaad gemeengoed is, dient het openbaar ministerie zijn verantwoordelijkheid te nemen. 

Tot slot dient echter te worden gesteld dat de "oplossing" die professor Cohen-Almagor voorstelt, nauwelijks iets oplost.  Wellicht zullen heel wat artsen zich beter voelen bij de gedachte dat ze de finale handeling niet zelf hebben gesteld.  Het maakt echter niets uit voor de vrijheid van het individu of hij zelf de letale medicatie inneemt of hij aan de arts vraagt om hem een injectie te geven.  Bovendien is het een illusie te denken dat hierdoor misbruiken worden uitgesloten.  Ook in de huidige euthanasieregeling kan de patiënt ten allen tijde de behandeling laten stopzetten.  Bovendien wordt het risico op misbruik hoegenaamd niet verminderd door medisch begeleide zelfdoding.  In de veronderstelling dat de omgeving of de arts in staat is om iemand  tegen zijn zin te overtuigen tot euthanasie, zal het ook wel mogelijk zijn om hem te overtuigen om tot zelfdoding over te gaan.  Alleen een goed wetgevend kader kan misbruiken voorkomen.



Geen opmerkingen:

Een reactie posten