maandag 20 mei 2013

Ethisch(e) zorgen, bespreking


Ethiek is nooit neutraal maar weerspiegelt de normatieve keuzen die gemaakt worden in de samenleving in het algemeen en in bepaalde denkstromingen binnen de samenleving in het bijzonder.

In het denken over ethiek van de zorg blijken verschillende tendensen te bestaan. Deze tendensen bewegen zich tussen twee polen. Aan de ene pool wordt de mens benaderd als autonoom centrum van zingeving, uiteraard deel uitmakend van de samenleving, maar relatief autonoom tegenover die samenleving. Aan de andere kant van het spectrum wordt de hij vooral benaderd vanuit een verbondenheid met de context waarin hij is ingebed. Deze context betreft dan de samenleving, maar evengoed een soort van kosmische verbondenheid op het al of een opperwezen. Dit correleert vaak met een andere houding tegenover het lijden. Voor het autonome subject is lijden op zich zinloos, tenzij het aanleiding kan geven tot persoonlijke groei. Voor de mens die zich ingebed ziet in een ruimere context, wordt lijden gezien als zinvol in de zorgende context van de gemeenschap. Meestal gaat dit gepaard met een levensbeschouwelijke oriëntatie: vrijzinnigen zitten eerder in de autonome pool, terwijl gelovigen vaker vanuit een context denken. Religieuze denkers benaderen de mens meer vanuit de verbondenheid met de context waarin hij leeft, niet-religieuze denkers blijken meer nadruk te leggen op de mens als autonoom wezen. De auteurs van dit boek zijn vrijzinnige humanisten en gaan er van uit dat men de mens principieel moet benaderen als een autonoom wezen, elke afwijking moet worden gegrond. De hulpvrager moet steeds als actor beschouwd worden.


In een pluralistische samenleving lijkt me dit overigens ook de enige zinvolle keuze. Ook al leeft de mens uiteraard in een context van verbondenheid met de anderen, hij is en blijft een autonome actor. Daardoor wordt het paternalisme van de zorgverlener een van de centrale problemen in de zorg. Dit paternalisme is overigens gegroeid uit de religieuze oorsprong van de hulpverlening. In de christelijke organisaties die de zorg in het verleden organiseerden, was er sprake van een grote solidariteit voor wie "pech" had. Tegenover deze zorgende houding stond echter de onmondigheid van de patiënt, die onderworpen werd aan de paternalistische macht van de arts. Het medische paternalisme wordt overigens sterk gestimuleerd door de toenemende technologische vooruitgang: hoe meer kennis de arts heeft, hoe moeilijker het voor de patiënt wordt om inzicht te krijgen in de keuzen die in de therapie gemaakt moeten worden. De machtsasymmetrie in de zorg lijkt dus eerder te zullen toe- dan afnemen.


Daarom moet er een principiële keuze gemaakt worden: men moet de hulpvrager principieel als autonoom actor benaderen maar uiteraard is dit niet altijd mogelijk, bijvoorbeeld in het geval van dementie of bewustzijnsverlies. Het benaderen van de hulpvrager als autonome actor moet echter altijd het principe blijven. Uitzonderingen moeten gegrond zijn. Dit is niet onbelangrijk, omdat in het verleden eerder andersom werd geredeneerd: de patiënt was in principe onmondig, autonomie was de uitzondering.


De wet op de patiëntenrechten gaat van dezelfde bekommernissen uit. Ze vertrekt van drie basisprincipes: recht op informatie, beslissingsrecht van de patiënt en respect voor zijn autonomie. De wetgeving verwoordt in principe de grondstroom van het denken in de samenleving. Maar het moet duidelijk zijn dat dit in de praktijk niet voor de hand liggend is. Terecht stellen de auteurs dat de moderne geneeskunde een groot aantal incompetente en vegetatieve patiënten "produceert". Bijgevolg is er ook een groeiende bekommernis om een menswaardig levenseinde. De vraag naar euthanasie is dus gedeeltelijk het gevolg van de toename van de medische technologie.


Bovendien creëert die technologie een nieuwe oneindigheidsmythe, in die zin neemt ze wellicht voor een deel de plaats van de religie over. Daardoor hebben we geen plaats meer voor de dood in de samenleving: de dood wordt naar het ziekenhuis verbannen. 'Onze cultuur is doodsbenauwd voor de dood."
Zoals gezegd lijkt het erop dat het medisch paternalisme niet zal verdwijnen: hoe meer de technologie toeneemt, hoe meer de patiënt afhankelijk is van de expertise van de zorgverlener. Daarom is het belangrijk om de macht van de zorgverlener duidelijk te kaderen. Artsen zijn experten in gezondheidszorg en moeten zich daartoe ook beperken. Het is geen goede zaak dat de arts zich ook opwerpt als een expert in zingeving of als juridisch expert.
Het recht op informatie is alleszins het belangrijkste instrument om de autonomie van de patiënt te vergroten. Daarom verplicht de wet de arts om de patiënt over zijn toestand te informeren op een voor hem begrijpbare wijze. Meestal zal de beslissingsvrijheid van de patiënt de vorm aannemen van "informed consent": op een geïnformeerde manier zijn toestemming geven voor de behandeling. Deze informed consent houdt echter ook risico's in. Vaak zullen patiënten onvoldoende inzicht hebben om beslissingen te nemen over een therapie. In een gejuridiceerde zorgomgeving, kan een zogenaamd geïnformeerde toestemming dus ook gehanteerd worden als argument om de juridische verantwoordelijkheid van de arts veilig te stellen.


Een belangrijke tendens in de zorgverlening is alleszins het consumerisme. De auteurs maken een onderscheid tussen noden en behoeften. Het niet-vervullen van onze noden weerhoudt ons ervan een menswaardig leven te leiden. Daarom hebben noden een morele betekenis, behoeften niet. Het onderscheid tussen beide is uiteraard van theoretisch belang, maar in de praktijk zal dit ongetwijfeld tot discussies aanleiding geven: wat is een basisbehoefte die ons in staat stelt om een menswaardig leven te leiden, en wat niet? Alleszins wordt in een neo-liberale maatschappij zorg voor een belangrijk stuk ook als koopwaar gezien. Het is een bekend gegeven dat het vooral de middenklasse is die consument is van zorg. In het recente verleden werd dit echter als negatief ervaren. Daarom voelde men de noodzaak aan om inspanningen te doen om ook de lagere klassen te bereiken. Als die noodzaak niet meer wordt ervaren, dreigen de minder begoeden volledig onder de radar te verdwijnen.
In het verlengde van het consumerisme is er ook een tendens tot individualisering. Deze heeft echter twee aspecten. Enerzijds was er in het recente verleden een tendens om zorg af te stemmen om de behoeften van de meest kwetsbare mensen in de samenleving. Maar uiteraard is ook de consumentgerichte zorg een vorm van maatzorg.
Ook de juridisering van de zorg is een belangrijke tendens. Ook dit heeft twee aspecten. Enerzijds is een juridisch denkkader een beveiliging tegen willekeurig paternalisme. Maar anderzijds leidt dit tot een verschraling van het ethisch denken.


De zorgverlening wordt wetenschappelijk onderbouwd door de sociale en medische wetenschappen. Deze richten zich op het model van de moderne natuurwetenschap en zijn dus methodologisch deterministisch: ze proberen de werkelijkheid te beschrijven als de resultante van deterministische natuurwetten. De wetenschap benadert de mens causalistisch: de mens wordt herleid tot een set variabelen. Vanuit dit denkkader is emancipatorisch denken absoluut zinloos. Daartegenover staat dat het moderne denken wordt gedomineerd door de ideologie van de vrijheid van het individu. Dit maakt dat er in het moderne denken in het algemeen en het denken over zorg in het bijzonder, twee fundamenteel tegengestelde vertogen werkzaam zijn: het deterministische wetenschappelijke vertoog tegenover het libertaire ideologische vertoog. Het wetenschappelijke vertoog stelt de responsalisering van de mens in vraag. Gezien zijn daden zuiver het gevolg zijn van een deterministisch krachtenspel, staat persoonlijke verantwoordelijkheid op de helling. De vraag is dus hoe lang men de mens op deze manier kan de-responsabiliseren, zonder hem als normatief construct onderuit te halen.


Maar op hetzelfde moment viert de ideologie van het autonome subject hoogtij. Deze tegenstelling leidt tot een fundamentele gespletenheid van het moderne denken. Het blaast tegelijk warm en koud. De moderne mens is tegelijk de humanistische held die centrum is van zijn eigen zingeving en object van een deterministische menswetenschap. Deze tegenstelling leidt tot een fundamentele legitimiteitscrisis in de zorg. Het overwinnen van deze tegenstelling is wellicht een van de centrale vraagstukken van onze tijd.

Geen opmerkingen:

Een reactie posten