zondag 9 december 2012

De erfenis van Ivan Illich

Elk jaar, in de herfst, organiseert de filosofische faculteit van de Universiteit Antwerpen zijn herfstsymposium. Naar aanleiding van de tiende verjaardag van het overlijden van Ivan Illich (1926-2002) was dit symposium aan hem gewijd. Gezien Illich in de vorige eeuw een ophefmakend denker was die zich onder meer bezig hield met gezondheidszorg, lijkt het voor de hand liggend om ook in deze blog aandacht aan hem te schenken. Deze samenvatting heeft niet de ambitie om exhaustief te zijn. Er wordt vooral gefocust op aspecten die inzichten kunnen bijdragen voor de ethiek van de zorg.

Er waren vier sprekers: Hendrik Op de Beeck, Christian Arnsperger, Hans Achterhuis en Geert Noels.

Prof. Hendrik Op de Beeck (UA): inleiding

De roep tot het afschaffen van alle instellingen was wellicht populair bij menig Illich-adept. In zijn boek "Descooling society", stelt Illich echter dat het niet zozeer gaat om het afschaffen van instellingen, maar vooral om de vraag welke instellingen we willen. Daarbij stelt hij twee polen tegenover elkaar: manipulatieve / heteronome instellingen vs. conviviale / autonome instellingen. In zijn boek "Medical nemesis" stelt hij autonome productie tegenover heteronome productie. (Het koppel autonoom - heteronoom is erg belangrijk in het denken van Illich. Autonome productie is gebaseerd op de eigen kracht van de mens, terwijl heteronome productie op artificiële energie gebaseerd is. Wandelen en fietsen zijn autonome manieren om zich te verplaatsen, terwijl auto's en openbaar vervoer heteronome vervoersmiddelen zijn.) Autonome productie leidt tot gebruikswaarden, heteronome tot ruilwaarden. Het is niet zo dat heteronome productie a priori negatief is, belangrijks is dat er evenwicht is tussen beide. Dat geldt ook voor de gezondheidszorg. Als dat evenwicht verbroken wordt, ontaardt het systeem in contraproductiviteit. Er ontstaat een mythologisering van het denken, dat aanleiding geeft tot de mythe van het altijd meer. Dit is hubris. In de geneeskunde uit zich dat door de noodzaak die men aanvoelt om pijn en lijden te overwinnen en de dood zo lang mogelijk uit te stellen. Op zich is dat natuurlijk niet verkeerd, maar als daarin het evenwicht verloren gaat, kan men geen zin meer geven aan leiden en dood. In "Tools of conviviality", vraagt Illich zich af wanneer een systeem zo'n structuur krijgt dat het aan de controle ontsnapt, of welke instelling persoonlijke ontplooiing bevordert in plaats van verslaving. Hij geeft echter zelf geen oplossingen, enkel negatieve criteria. Hij gaat ervan uit dat onze economie haar ondergang tegemoet zal gaan, maar hoopt dat er op het moment van de crisis voldoende mensen zullen bestaan die de oorzaken beseffen.

Christian Arnsperger (UCL)

De uiteenzetting van prof. Arnsperger ging vooral over economische aspecten van het denken van Illich. In onze samenleving is er sprake van productivisme. Dit is de overtreffende trap van productie: productie omwille van de productie. Als de convivialiteit in de samenleving onder een bepaalde drempel daalt, zal de productie nooit de noden van de mens invullen. Dit wordt door het monetaire systeem gestimuleerd. Daarin speelt dus de invloed van de banken. Vandaar dat Illich voorstelt om alternatieve geldstromen te ontwikkelen als tegengewicht tegen het dominante monetaire systeem. Het monetaire systeem beïnvloedt de mensen immers ten gronde. Daar stelt hij tegenover dat geld waarde moet scheppen in de gemeenschap, niet autonoom ervan, want dat laatste leidt tot heteronomiteit.

Hans Achterhuis (em. Universiteit Twente)

Achterhuis stelde dat er een onderscheid zou kunnen gemaakt worden tussen "Illich 1" en "Illich 2"

Aan het eind van zijn leven is Ivan Illich een cultuurpessimist. Cultuurpessimisme is echter een riskante opstelling: Machiavelli zei reeds dat het oordeel van de mensen over het verleden overwegend positief is, terwijl dat over het heden vaak negatief is. Men moet dus opletten voor clichés: cultuurpessimisme kan enkel na grondig en specifiek onderzoek. Bij Illich 1 is dat ook zo: hij onderzoekt specifieke maatschappelijke sectoren vanuit het perspectief van de derde wereld. Dit leidde tot een historisch gerichte belangstelling. De "oude" Illich is echter een algemene cultuurpessimist, waarmee Achterhuis dus niet kan instemmen.

Illich heeft heel wat denkwerk verricht over de gezondheidzorg. Hij stelt dat de gezondheidszorg iatrogeen is: ziekteverwekkend. Dit ging zo ver dat hij zelfs weigerde na te denken over medische ethiek: geneeskunde en ethiek waren voor hem per definitie tegengestelden. Het probleem is echter dat de rabiate woordkeuze van Illich vaak nogal ongelukkig was, wat een constructieve discussie met zijn tegenstanders niet bevorderde.

Er zijn volgens Illich drie soorten iatrogenese: klinische, sociale en culturele.
Zijn teksten over klinische iatrogenese zijn niet veel meer dan een opsomming van voetnoten uit de medische vakliteratuur. (Dingen als: "amandelen knippen is afhankelijk van de streek waar je woont, niet van de ernst van de aandoening die je hebt.) Bovendien is er nauwelijks enig statistisch verband tussen de economische parameters van een samenleving en de algemene gezondheidstoestand, op de sociale gelijkheid na. Als een land een bepaald niveau van ontwikkeling heeft bereikt, kan dus alleen een grotere sociale gelijkheid het gezondheidsniveau nog verbeteren. Extra geld voor gezondheidszorg lijkt dus het probleem niet op te lossen.
Sociale iatrogenese uit zich hierin dat heel ons maatschappelijk leven gemedicaliseerd wordt: er worden medicijnen voorgeschreven aan mensen die niet ziek zijn. (Bv. cholesterolverlagers - antidepressiva - slaapmiddelen - bloeddrukverlagers) Op basis daarvan voorspelde Illich dat het medisch systeem onbetaalbaar zou worden, welke voorspelling inderdaad lijkt uit te komen. In 2040 zou 25% van het Nederlandse BNP naar gezondheidszorg gaan. Nu al gaan 20% van de gezinsinkomsten naar gezondheidszorg.)
In vroegere culturen waren de mensen zelf verantwoordelijk voor hun gezondheid. Nu worden we gedicteerd door de gezondheidszorg. Dat verstaat Illich onder culturele iatrogenese. Daardoor komt men onder meer tot de conclusie dat "25% van de Nederlanders aan psychische stoornissen leidt". Illich stelt dat de verzorgingsstaat nog nooit zo ontwikkeld was terwijl er ook nog nooit zoveel psychisch zieken waren. Mensen zijn blijkbaar niet meer in staat om zelf betekenis te geven: dit gebeurt in hun plaats door medische instituten.

Geert Noels (Econopolis)

De uiteenzetting van Geert Noels vertrok van een economische invalshoek. We maken momenteel zes schokken door. Deze situeren zich op het vlak van de demografie, energie, de oost-west-verhoudingen, ICT, het milieu en het financiële. Als we nadenken over de actualiteit van Illich vandaag, dan is het de vraag waarover hij zich heden ten dage druk zou maken. Volgens Geert Noels zou dit zijn over onderwijs, dat nog meer dan vroeger een eenheidsworst geworden is; over de gezondheidszorg; over armoed;, over verslaving; over consumentisme; over de financiële crisis (to big to fail) en over de juridische complexiteit omdat recht een spel om procedurefouten geworden is. Noels stelde veel vragen bij wat hij de "Walmartisering" noemt: het verdringen van lokale winkels door grote baanwinkels. Maar toch zag hij ook positieve evoluties. Deze situeren zich in de ontwikkeling van het internet, de grotere nadruk op samenwerking, op netwerken, het bewustzijn van de milieuproblematiek en de grotere nadruk op het immateriële. De kern van dit alles is dat de mens autonoom moet kunnen zijn. Het probleem is echter dat dit binnen grote instituties vertaald wordt in consumentisme en dat is geen goede zaak.

Bespreking

De inzichten van Ivan Illich zijn uiteraard niet nieuw, maar ik meen dat hij met zijn tegenstelling tussen heteronomie en autonomie een aantal inzichten over zorgethiek op scherp stelt. In onze samenleving staat de autonomie van de burger / hulpvrager hoog in het vaandel. Deze wordt echter heel vaak ingevuld als de vrijheid van de consument. Het gevaar is dat de autonomie verengd wordt tot de mogelijkheid om als consument te kiezen tussen "Lipton of Douwe Egberts". In een dergelijke situatie zal de tot consument verengde persoon gefrustreerd achterblijven. Ondanks de goede zorgen zal hij met het gevoel zitten dat zijn noden niet echt vervuld worden. Mensen als Fred Lee (zie artikel "Disney in de gezondheidszorg") mogen ons dan voorhouden dat zorg een belevenis moet zijn, zonder autonomie zal deze belevenis een holle ervaring blijken te zijn. Het verwordt tot "consumentisme".
Maar het is essentieel dat deze autonomie niet absoluut mag zijn. Mensen zijn kwetsbare, afhankelijke wezens. Het is dan ook onmogelijk om als autonome held door het leven te gaan. Goede zorg is dus een evenwichtige combinatie van heteronomie en autonomie. Hetzelfde geldt voor de aard van de instellingen: een goede instelling dient dus in zijn aanpak op zoek te gaan naar het juiste evenwicht tussen heteronomie en autonomie.
Ook de term iatrogenese is niet door Illich geïntroduceerd. Klinische iatrogenese is een fenomeen dat aangepakt dient te worden door een betere organisatie van de gezondheidszorg, maar sociale en culturele iatrogenese hebben evenzeer te maken met het uit het oog verliezen van het evenwicht tussen autonomie en heteronomie.

Geen opmerkingen:

Een reactie posten