zondag 13 mei 2012

Menslievende zorg, commentaar

Referentie
Van Heijst Annelies, Menslievende zorg. Een Ethische kijk op professionaliteit, Kampen, Klement, 2008 (5de dr.), 412 p.


Bijkomende referentie
Baart, Andries, Een theorie van de presentie, Den Haag, Boom, 3de vermeerderde druk, 2011.



Bespreking


Het boek "Menslievende zorg" is naar mijn mening in de eerste plaats een poging om het verschijnsel "Zorg" te legitimeren in een seculiere pluralistische samenleving. Ieder mens is gedurende een belangrijk deel van zijn leven afhankelijk van zorg. De baten van de zorg komen dus iedereen toe, maar de zorglast is ongelijk over de mensen verdeeld: het zijn vooral (laaggeschoolde) vrouwen die voor de zorg instaan.
Het probleem is dat er in onze postmoderne cultuur geen algemeen aanvaarde referentiekaders meer bestaan, geen "grote verhalen" waaruit de meerderheid van de mensen hun zingeving puren en die tegelijkertijd dienen als kader om het menselijke handelen op een algemeen aanvaarde manier te legitimeren. Daarom moeten we terugvallen op meer beperkte invalshoeken. Deze zullen echter nooit een alles omvattende oplossing bieden.
In het boek worden drie van deze beperkte invalshoeken aangehaald. Telkens stelt de auteur daar een andere invalshoek tegenover.
In de eerste plaats is er het interventiedenken, dat voortspruit uit het natuurwetenschappelijke wetenschapsideaal. De mens wordt daarin gezien als een machine die defect kan gaan, en dus zo efficiënt mogelijk moet hersteld worden. Daaruit ontstaat het kwaliteitsdenken, de neiging om voor alles vaste en meetbare procedures te ontwikkelen. Uiteraard is dat een goede zaak, vooral in die mate dat zorg te maken heeft met herstelbaar menselijk leed. Als een appendix op springen staat heeft de patiënt geen behoefte aan een empathische verpleegster. Hij verwacht terecht een kordaat en efficiënt optreden om verder onheil te voorkomen. Het interventiedenken heeft echter geen antwoord op de tragiek die onlosmakelijk met een mensenleven verbonden is. De mens is een eindig wezen, zowel in lichamelijk als in psychisch opzicht. Door deze eindigheid worden we met een heleboel onoplosbaarheden geconfronteerd. Ooit gaan we dood, maar ook tijdens ons leven zijn we maar in beperkte mate in staat om de gebeurtenissen in ons leven te beheersen. In navolging van Andries Baart stelt Annelies Van Heijst het presentiedenken tegenover het interventiedenken. Presentiedenken wordt vooral gekenmerkt door de "latende modus": niet perse alle problemen willen oplossen, maar empathisch aanwezig zijn, aandacht en nabijheid bieden. Het presentiedenken is daarom bij uitstel geschikt om mensen te benaderen die met uitzichtloze of zeer complexe situaties geconfronteerd worden.
Een tweede, eveneens zeer gangbare oplossing, is de mens als consument te benaderen. Daarbij wordt ten gronde elke ethische opstelling achterwege gelaten. De klant is koning, zijn wil is wet. De zinvolheid van zijn wensen wordt niet bevraagd, als Hij iets wenst, dan zal het gebeuren. Deze benadering berust op het contractdenken, wat veronderstelt dat er een overeenkomst gesloten wordt tussen twee wilsbekwame, autonome en ongeveer even machtige partijen. Uiteraard is het contractdenken ook de basisfiguur van de vrijemarkteconomie. De zorgvrager wordt daarin eendimensionaal benaderd: als contracterende partij. In de dagelijkse praktijk van de zorgverlening blijkt echter dat er voortdurend sprake is van machtsasymmetrie. Zorgverleners hebben meer kennis, en kennis is macht. Zorgvragers zijn zorgbehoevend en afhankelijk en daardoor minder machtig. Het verhaal van de vrije consument is in de zorg dus tot op zekere hoogte een mythe. Dit wordt in onze cultuur echter niet erkend: in de ideologie van de vrije markt gaat men uit van de vooronderstelling dat alle contracterende partijen gelijk zijn. Daarom is er sprake van "asymmetrievergetelheid". Tegenover de benadering van de zorgvrager als consument stelt Annelies Van Heijst dat zorg altijd een interpreterende houding ten aanzien van de zorgvrager veronderstelt. Dat staat dus in tegenstelling tot een louter contractuele verhouding die principieel niet interpreterend mag zijn. Meestal verloopt het verlenen van zorg echter niet louter contractueel. Daarvoor zijn drie redenen. Ten eerste wordt men geconfronteerd met ontoereikende middelen, zodat men hoe dan ook prioriteiten zal moeten bepalen. Dit kan enkel gebeuren door een interpretatie van de toestand van de zorgvragers. Wiens nood het grootst wordt ingeschat, zal de meeste aandacht krijgen. Ten tweede gaat goede zorg met extra inzet gepaard. Als men alleen doet wat contactueel verplicht is, zal dat nooit als goede zorg gezien worden. Ook het "extra" dat gegeven wordt is de uitkomst van een interpretatie. Ten derde zal de zorgvrager, het vaak moeilijk hebben om afstand te nemen van zijn problemen en de situatie waarin hij zich bevindt. De zorgverlener is erop getraind om juist wel afstand te leren nemen van de onmiddellijkheid van de situatie. Daarom zal hij de problemen van de zorgvrager vaak vanuit een ander perspectief benaderen en bijgevolg anders interpreteren dan de zorgvrager zelf.
De derde oplossing berust op het authenticiteitsdenken, dat rechtstreeks afstamt van het verlichtingsideaal. De mens wordt daarin gezien als een subject, een autonoom centrum van zingeving. Het is op die manier dat hij naar de ander toegaat en beslist om al dan niet zorg te bieden. Het probleem is echter dat zorg tot de "gerechtigkeitsfragen" behoort: gezien ieder mens ooit zorg nodig heeft, dient het verlenen van zorg als een plicht te worden gezien. Dat lukt niet als men de ander vanuit een authenticiteitsdenken benadert: dan wordt het bieden van zorg vrijblijvend. Historisch gezien staat het opofferingsideaal tegenover het authenticiteitsdenken. Dit kan evenwel niet als alternatief weerhouden worden, omdat het de zorgverlener als mens minderwaardig maakt. Nochtans is zorg alleen mogelijk als de zorgverlener de behoeften van de zorgvrager in bepaalde mate boven de eigen behoeften stelt.
Er staan hier dus drie begrippenparen tegenover elkaar: authenticiteit vs. opoffering; consumptie vs. zorgaanbod op basis van de interpretatie van de zorgverlener en interventie vs. presentie. Ik denk dat aan de uiterste polen van deze begrippenparen nooit het ultieme antwoord op de vraag naar legitimering van de zorg gevonden zal worden. Zuivere authenticiteit leidt tot vrijblijvendheid. Totale opoffering maakt de zorgverlener tot een minderwaardig wezen. Een eenzijdige benadering als consument, maakt de mens tot een eendimensioneel wezen maar een louter interpreterende zorg is betuttelend. Zuivere interventie laat geen ruimte voor het tragische in het leven maar presentie op zich is niet geschikt om concrete problemen op te lossen. Bijgevolg zal de waarheid zich altijd ergens midden deze zes polen bevinden. Dit impliceert meteen dat er nooit een sluitend antwoord op de vraag naar goede zorg gevonden zal worden. Dit is een fundamenteel cultuurfilosofisch gegeven in onze tijd: onze cultuur wordt gekenmerkt door strijdigheid. Er is geen ultieme rechter meer die definitieve uitspraken kan doen over essentiële problemen. De waarheid ontstaat binnen een oneindige reeks taalspelen die nooit tot een definitieve conclusie zullen leiden.
Bijgevolg zal ook "menslievendheid" niet het ultieme begrip zijn om zorg te kunnen legitimeren, maar dat laat niet weg dat goede zorg niet zonder dit begrip kan bestaan. Menslievendheid heeft twee aspecten: mededogen enerzijds en interesse en plezier in de complexiteit en de eigenheid van de ander anderzijds. Mededogen is de zwaardere kant van het zorgen: het vereist dat de zorgverlener iets van het eigene prijsgeeft te gunste van de ander. Interesse en plezier in de ander is dan weer de prettige kant van het zorgen.
Het wordt nog complexer als men dit probeert te kaderen binnen een instellingsdenken. Zorg wordt in onze tijd in belangrijke mate georganiseerd binnen grote instellingen. Het presentiedenken daarentegen is ontwikkeld binnen het pastorale werk in achterbuurten. Daarbij was er nauwelijks noodzaak om meetbare resultaten te leveren. In grote instellingen die door de overheid worden erkend en gesubsidieerd, is dit echter gans anders. Men kan daarin niet uitgaan van de heiligheid en de goede bedoelingen van het personeel. Er moet op een of andere manier objectief kunnen nagegaan worden wie zijn job ter harte neemt. In het presentiedenken is daarvoor mij dunkt nauwelijks ruimte. (Maar het is de bedoeling om dit in een later artikel te bespreken.) Daarom lijkt het presentiedenken me wel erg belangrijk in het denken over goede zorg in moeilijke situaties. Het is echter ondenkbaar dat de zorg in een grote organisatie louter op basis van presentie wordt aangestuurd. Er zal hoe dan ook een zekere behoefte bestaan aan vaste en meetbare procedures. Meetbare processen zullen echter nooit de essentie van goede zorg kunnen vatten. Ook hier zal men dus een middenweg moeten zoeken. Dit is niet voor de hand liggend omdat ons denken in sterke mate op het natuurwetenschappelijke paradigma gebaseerd is: we zien de mens nu eenmaal als een machine waaraan her en der wat gesleuteld kan worden. Bovendien is er sprake van een steeds voortschrijdende juridicering van het sociale verkeer. Dit laatste is onder meer gericht op risicobeheersing. Hulpverleners worden steeds vaker geconfronteerd met schadeclaims. Juridisch denken is een middel om zich daar tegen in te dekken.
De auteur doet tevens een voorstel om het begrip "handelen" van Hannah Arendt als concept te hanteren voor de activiteiten in de zorg. Zoals reeds in de samenvatting uiteen werd gezet, plaatst Hannah Arendt drie begrippen tegenover elkaar. Arbeiden is de activiteit die gericht is op het dagelijkse overleven. Het gaat om een repetititieve bezigheid waarin arbeid en rust elkaar cyclisch afwisselen. Ontspanning is in zekere zin de beloning voor de arbeid: men heeft zijn taak gedaan en daarom mag men rusten. Heel wat van de activiteiten in het huishouden en de basiszorg kunnen als "arbeid" omschreven worden. De producten van de arbeid hebben nauwelijks duurzaamheid: men poetst het huis en onmiddellijk daarna begint het stof opnieuw neer te dwarrelen... Werk in de zin van Arendt is gericht op het maken van producten die een bepaalde mate van duurzaamheid hebben. Om in de huishoudelijke sfeer te blijven zou het naaien van een kledingsstuk als "werk" aanzien kunnen worden. Homo faber, de werkende mens streeft niet naar rust, maar naar perfectie. Handelen is in de zin van Arendt een essentieel politieke daad: zij is gericht op de polis als dusdanig en heeft bijgevolg betrekking op het rijk der vrijheid. Spreken is in essentie ook handelen, omdat de mens door te spreken vorm geeft aan de wereld. Het probleem bij Arendt is echter volgens Annelies Van Heijst, dat zij een duaal mensbeeld hanteert: de mens als biologisch wezen stelt zij naast de mens als politiek wezen. Dit maakt haar denken minder bruikbaar voor de zorgethiek omdat zorg nu eenmaal ook de mens als biologisch wezen betreft. Daarom stelt de auteur voor om het denken van Arendt op een ruimere manier te interpreteren. Daarbij wil zij "ongewisheid" als kenmerk van handelen voorstellen. Daardoor wordt zorgarbeid wel een vorm van handelen: zorg is namelijk een betrekking tussen twee mensen, waarvan de uitkomst nooit zeker is. Ook basale taken, zoals het voeden van een mens, vormen de uitkomst van een spel tussen zorgende en verzorgde. De verzorgde mens kan bijvoorbeeld het eten weigeren of de houding van de zorgverlener als respectloos aanklagen enz. De verzorger zal zijn gedrag dus altijd moeten afstemmen op de andere persoon. Het gaat hier dus niet om een louter instrumentele taak, zoals bv. een bed verschonen.
De uitbreiding van Annelies Van Heijst is zinvol, maar mij dunkt strikt genomen niet nodig. De vraag is namelijk wat men moet verstaan onder "polis". In de oorspronkelijke betekenis staat dit woord voor de kleine gemeenschappen waarin de Grieken leefden. Zorg voor de polis staat dus ook voor zorg voor de onmiddellijke gemeenschap waarin mensen leven. Ook al leven wij in een geglobaliseerde wereld, toch zijn de meeste mensen vooral betrokken op hun onmiddellijke omgeving: de buurt, de familie, de mensen om hen heen. Als men zorgen niet louter als arbeid ziet, maar als communicatie met de zorgvrager, is zorgen dus ook een vorm van handelen. Iemand wassen kan louter als een instrumentele handeling gezien worden: dit lichaam bevat ziektekiemen welke verwijderd moeten worden. Maar het kan ook gezien worden als een manier om samen met de verzorgde persoon te om te gaan met diens leefwereld. Dat kan door de daad van het wassen te benaderen als een communicatief gebeuren waarin de verzorgde mens niet verschijnt als object van zorg maar als een waardevol persoon.
Ik meen dat het handelingsbegrip een belangrijk aangrijpingspunt is in het denken over zorg, precies omdat het zorgvrager als persoon aanspreekt. Dit wordt nog sterker benadrukt in de term "uitdrukkingshandeling". Deze term weekt de handeling volledig los van haar doelrationaliteit: een uitdrukkingshandeling is objectief gezien vaak absoluut zinloos. Puur rationeel gezien heeft het geen enkele zin om te buigen voor een dode, hij of zij zal er echt niet vrolijker van worden. Maar de buiging is een uiting van respect voor wat de overleden persoon betekend heeft. In die zin is het een uitdrukkingshandeling: zonder een extern doel te hebben, is ze een doel op zichzelf. Heel wat zeer essentiële handelingen in de zorg hebben een uitdrukkingskarakter. Puur rationeel hebben heel wat handelingen in de zorg voor bejaarden nog weinig zin, omdat de persoon in kwestie toch niet meer beter wordt. Zorg is dan in de eerste plaats een uiting van respect, een erkennen dat de bejaarde een waardevol persoon is, een delen van pijn en ongemak... De handeling heeft geen rationeel doel, ze is haar doel zelf. Dit aspect wordt in de zorg veel te weinig onderkend. De rationele organisatie van de zorg mikt op doelmatigheid, efficiëntie, meetbaarheid, enz. In dat denken heeft een uitdrukkingshandeling geen zin. Daarom dreigt de essentiële betekenis van het zorgen daarin verloren te gaan. Annelies Van Heijst analyseert dit zelfs aan de hand van twee theoretici van de belevingsgerichte zorg en komt tot de vaststelling dat ook zij in sterke mate gericht blijven op het instrumentele karakter van de zorg.
Dit boek biedt heel wat zinvolle invalshoeken voor de zorgethiek. In de eerste plaats wil de auteur de beperktheden van het doelrationele handelen in de zorg benadrukken. Uiteraard is het interventiedenken het aangewezen referentiekader om heelbare lichamelijke problemen aan te pakken. Er is geen zinnig mens die daarom zal rouwen. Maar gezien de mens een eindig wezen is, is het tragische een onmiskenbaar deel van ons leven. De interventiezorg heeft daarop geen antwoord. Annelies Van Heijst stelt daarom voor om zorg ook te zien als een handeling die moet omgaan met het ongewisse, als een handeling die haar eigen doel is. Als men alleen de procedures volgt, alleen maar doet wat voorgeschreven is, zal de zorgvrager nooit goede zorg ervaren. Daarom moet zorg uitgaan van een gecompassioneerd betrokken zijn op mensen.
Maar helaas is daarmee het laatste woord niet gezegd. Hoe dan ook wordt zorg meestal uitgeoefend in grote organisaties, waarin procedures en meetbare resultaten onvermijdelijk zijn. Het zal er dus nodig zijn om evenwichten te zoeken. Naar mijn aanvoelen heeft de auteur daarop niet echt een antwoord. Alhoewel zij uitdrukkelijk stelt dat zij zorg wil legitimeren in een pluralistische samenleving, is het zeer duidelijk dat zij vertrekt van een christelijk referentiekader. Op zich is daar niets mis mee, maar het leidt wel tot een heel andere benadering. In een christelijk denken gaat men uit van de goede wil van de zorgverleners. In het organisatiedenken, zal men meer gericht zijn op het formuleren van vaste procedures en de controle op de correcte uitvoering daarvan.

Geen opmerkingen:

Een reactie posten